хронічна діарея
1. Дайте визначення поняттю "хронічна діарея".
Діарея - виділення з прямої кишки калових мас ненормальною консистенції і з ненормальною частотою. Щоб бути більш точним, про діареї можна говорити, якщо маса стільця за добу перевищує 250 г, а кількість актів дефекації - більше 2 разів на день. Збільшення маси стільця без зміни його консистенції можна розглядати як діарею; найімовірніше, це пов'язано з підвищеним споживанням клітковини.
У більшості випадків діарея дозволяється мимовільно і проходить, як правило, протягом 7-12 днів. Діарея, що триває більше 4 тижнів, вважається хронічною. У деяких випадках важко оцінити, чи страждає пацієнт істинної діареєю або у нього спостерігається лише часте виділення малих кількостей калу. Для вирішення цього питання застосовують збір добової кількості калу для точного визначення його обсягу і маси. Добова кількість калу менше 200 г вказує на те, що це ніяка не справжня діарея; в таких випадках, найімовірніше, має місце проктит з тенезмами або нетримання калу. Добова кількість калу від 200 до 350 г зазвичай свідчить про наявність функціональної діареї типу синдрому роздратованої кишки. Маса стільця більше 800 г в день більшою мірою свідчить про наявність захворювання тонкої, ніж товстої кишки.
2. Перерахуйте чотири головних механізму розвитку діареї.
Осмотична діарея виникає при вступі до кишку погано абсорбіруемих, осмотично активних розчинів, які або всмоктуються, або залишаються в просвіті кишки через порушення процесів пристінкового травлення і всмоктування.
Секреторна діарея виникає при порушенні секреції або придушенні всмоктування рідин кишковим епітелієм.
Порушення (посилення) рухової активності кишки призводить до зменшення часу проходження хімусу і калових мас по кишці, що в свою чергу зменшує час контакту кишкового вмісту зі слизовою оболонкою кишки і, відповідно, знижує всмоктування води, поживних речовин і електролітів. Запальна діарея розвивається внаслідок надмірної ексудації слизу, крові і білка в області запалення.
3. Назвіть важливі анамнестичні дані, які можуть допомогти при диференціальної діагностики діареї.
4. Які клінічні характеристики осмотической діареї?
6. Перерахуйте можливі причини розвитку осмотичної діареї.
• Порушення всмоктування вуглеводів при недостатності лактази.
• Поразка слизової оболонки кишки, наприклад синдром мальабсорбції або тропічна (злоякісна) спру.
• Надмірне надходження погано абсорбіруемих вуглеводів типу лактулози, сор-Бітола або фруктози.
• Индуцированная магнієм діарея при прийомі проносних засобів, антаці-дів або пероральному прийомі препаратів магнію.
• Прийом проносних засобів, що містять погано абсорбіруемие аніони.
7. Перерахуйте клінічні характеристики секреторною діареї.
1. Діарея зберігається після 48-72-годинного голодування (хоча обсяг діареї може бути зменшений за рахунок припинення надходження в шлунково-кишковий тракт поживних речовин).
2. Осмотический "провал" при дослідженні калу не перевищує 50 мОсм / кг.
3. Секреторна діарея, що виникає на фоні прийому проносних, може бути зупинена голодуванням, якщо пацієнт протягом цього періоду не приймає проносних засобів.
8. Перерахуйте можливі причини секреторною діареї.
Бактеріальна або вірусна інфекція.
Нейроендокринні пухлини (ВІПома (апудома), гастринома, інші пухлини острівковогоапарату підшлункової залози, бронхогенний рак, карциноїд). Порушення всмоктування жовчних кислот. Прийом проносних засобів (бисакодил, каскара, докузатнатрій, препарати сени).
Мікроскопічний коліт. Коллагенозний коліт. Гіпертиреоїдизм.
Медулярний рак щитовидної залози. Колагенові судинні хвороби (системний червоний вовчак, змішаний колагеноз, склеродермія).
9. Опишіть клінічні характеристики діареї, що виникає в результаті порушення рухової активності кишки.
• Чергування проносу і запору.
• Наявність в калі слизу і відсутність крові.
• Здуття живота.
• Одночасне початок болів в животі та діареї; полегшення болю після дефекації.
• Посилення діареї при стресі.
• Нічна діарея у пацієнтів з довгостроково протікає діабет.
10. Вкажіть деякі патологічні стани, діарея при яких обумовлена порушенням рухової активності кишки.
• Синдром подразненої кишки.
• постваготоміческіе і пострезекціонного діарея.
• Діабетична невропатія.
• Стан після резекції клубової кишки.
• Гіпертиреоїдизм.
• Злоякісний синдром карциноида.
• Склеродермия.
11. Перерахуйте клінічні характеристики запальної діареї.
Наявність крові і слизу в калі, невідкладні позиви на дефекацію і лихоманка.
12. Назвіть деякі патологічні стани, пов'язані з розвитком запальної діареї?
• Запальна хвороба кишки (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, синдром Бехчета).
• Інвазивні бактеріальні інфекції.
• Пухлини кишки.
13. Від яких захворювань необхідно перш за все диференціювати хронічну некровавую діарею при відсутності у пацієнта системних захворювань?
1. Функціональна діарея (синдром подразненого кишечнику).
2. Надмірний прийом проносних препаратів.
3. Недостатність лактази (порушення всмоктування лактози).
4. Лямбліоз.
5. Діарея, індукована солями жовчних кислот (після резекції клубової кишки).
6. Демпінг-синдром (після ваготомії і резекції шлунка).
7. Синдром Золлінгера-Еллісона (при гастріноме).
8. Недостатність функцій підшлункової залози.
9. Ворсинчасті аденома прямої кишки, що викликає секреторну діарею.
14. Які патологічні стани у пацієнтів з системними захворюваннями можуть викликати хронічну некровавую діарею?
1. Хвороба Крона.
2. Діабетична невропатія.
3. Синдром мальабсорбції (злоякісна [тропічна] спру, хвороба Уіппла).
4. Гіпертиреоїдизм.
5. Склеродермия з надмірним зростанням мікрофлори в тонкій кишці.
15. Перерахуйте основні причини хронічного кривавого проносу у пацієнтів, які не страждають системними захворюваннями.
Рак прямої кишки, виразковий проктит, діарея будь-який інший етіології при наявності кровотечі з гемороїдальних вузлів або тріщин прямої кишки.
16. Які найбільш ймовірні причини хронічного кривавого проносу у пацієнтів з системними захворюваннями?
Неспецифічний виразковий коліт, коліт при хворобі Крона і хронічні інфекції шлунково-кишкового тракту (Plesiomonas, Aeromonas, Campylobacterjejuni).
17. Які дослідження калу необхідно виконувати у пацієнтів з хронічною діареєю?
18. Які додаткові дослідження необхідно виконувати при обстеженні пацієнтів з хронічною діареєю?
19. Яка роль ендоскопічних досліджень в діагностиці хронічної діареї?
Колоноскопія або гнучка сигмоидоскопия (ректороманоскопія) дозволяють виконати огляд слизової оболонки товстої кишки для виявлення змін, характерних для запального процесу, наприклад крихкості (легкої пошкоджуваності) або виразки слизової оболонки. Вид слизової оболонки нерідко дозволяє поставити правильний діагноз. У пацієнтів, які в надмірних кількостях використовують антраценове проносні засоби, наприклад каскару, сенну, алое або ревінь, розвивається пігментація слизової оболонки товстої кишки - від коричневого до чорного кольору. Це стан, відоме в клінічній практиці як меланоз товстої кілшкі, може бути легко виявлено під час ендоскопічного дослідження. Навіть у пацієнтів з зовні нормальної слизовою оболонкою товстої кишки вибіркові біопсії можуть виявити наявність мікроскопічного або генового коліту. Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту показана пацієнтам з передбачуваним синдромоммальабсорбції. Результати біопсії слизової оболонки тонкої кишки можуть підтвердити діагноз синдрому мальабсорбції або тропічного (злоякісного) спру-синдрому, хвороби Уиппла, лімфоми тонкої кишки або хвороби Крона, що зачіпає верхні відділи шлунково-кишкового тракту.
Множинні виразки в верхніх відділах шлунково-кишкового тракту можуть бути проявом синдрому Золлінгера-Еллісона. Аспірація дуоденального вмісту і біопсія слизової оболонки дванадцятипалої кишки допомагають діагностувати деякі паразитарні захворювання, наприклад лямбліоз або стронгилоидоз.
20. Яка роль рентгенологічних досліджень в обстеженні пацієнтів з хронічною діареєю?
При додатковому обстеженні тонкої кишки з барієвої суспензією можна виявити зміни, які дозволяють припустити наявність синдрому мальабсорб-ції. До них відносяться скупчення контрастної речовини в просвіті кишки у вигляді острівців, дилатація (розширення) худої і клубової кишки і потовщення складок слизової оболонки тонкої кишки. Наявність дивертикулеза тонкої кишки може з'явитися фактором до надмірного розростання кишкової мікрофлори. Пухлини або стриктури тонкої кишки можуть викликати гиперсекрецию в тонкій кишці, що в свою чергу призводить до виникнення діареї. Іригоскопія корисна у пацієнтів, яким не вдалося виконати колоноскопію. При ирригоскопии можна виявити зміни, характерні для запальної хвороби кишки, виявити пухлиноподібні утворення або ворсинчасті аденоми, які викликають секреторну діарею.
21. Яка найбільш характерна етіологія хронічної діареї у пацієнтів, у яких при початковому обстеженні ніякої патології не виявлено?
Зловживання проносними препаратами, ятрогенна діарея (при неправильному призначенні дієти і медикаментозних препаратів, після оперативного втручання або радіаційної терапії), нетримання калу, мікроскопічний або кол-лагеновий коліт і порушення всмоктування вуглеводів.
22. Перерахуйте проносні засоби, які можуть бути виявлені в калі або сечі.
Фенолфталеінсодержащіе проносні засоби можна виявити при алкалініза-ції калу (тест з лужним розчином). При наявності фенолфталеїну кал буде фарбуватися в червоний колір. Антрахінонові проносні виявляються при хімічному дослідженні сечі або при хроматографії калу (або води після клізми). Хроматографія калу також дозволяє визначити бисакодил і еметин. Сульфат і фосфат магнію можуть бути виявлені в калі за допомогою атомно-абсорбційної спектрофотометрії.
23. Дайте визначення хронічної діареї невідомої етіології (ідіопатичною хронічній діареї).
Як правило, діагноз хронічної діареї невідомої етіології (ідіопатичною хронічної діареї) ставиться в тому випадку, коли після ретельного обстеження у пацієнта не вдалося встановити жодної причини хронічної діареї. У таких пацієнтів спостерігаються:
1. Рідкий або частий стілець.
2. Хронічне стан (що триває більше 4 тижнів).
3. Негативні результати мікробіологічних досліджень калу.
4. Негативні результати рентгенологічних досліджень шлунково-кишкового тракту, ультразвукового і комп'ютерного сканування, ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і колоноскопії, включаючи дані біопсії слизової оболонки тонкої і товстої кишки.
5. Відсутність будь-яких ознак ендокринної патології (цукрового діабету, надниркової недостатності, захворювань щитовидної залози).
6. Відсутність ознак новоутворень, які можуть викликати діарею (кар-ціноідного синдрому, феохромоцитоми, гастриноми, медуллярного раку щитовидної залози, ВІПоми [апудоми], глюкагономах, Соматостатінома і т. Д.).
7. Відсутність ознак системного імунодефіциту (СНІДу, іммуноглобулі-нової недостатності).
8. Погана реакція або повна відсутність реакції на неспецифічну протидіарейними терапію.
24. Як лікувати хронічну діарею?