Мета і завдання лекції: описати основні причини розвитку гепатитів і цирозів, базуючись на даних сучасних досліджень, висвітлити основні клінічні прояви гепатитів і цирозів, дати поняття про основні методи їх діагностики та лікування, а також профілактики цих захворювань.
Хронічні гепатити - група захворювань печінки, що викликаються різними причинами, що характеризуються різним ступенем вираженості печінково-клітинного некрозу і запалення і протікають без поліпшення щонайменше 6 місяців.
- За етіології Хронічний вірусний гепатит хронічний вірусний гепатит B хронічний вірусний гепатит С хроніческмй вірусний гепатит D Аутоімунний гепатит Хронічний вірусний гепатит неуточненої етіології Хронічний лікарський гепатит Первинний біліарний цироз печінки Первинний склерозуючий холангіт Ураження печінки при хворобі Уїлсона-Коновалова Ураження печінки при недостатності a1-антитрипсину
- За активністю (за клініко-лабораторними даними, рівнем АЛТ)
- За морфології (вказують характер гістологічних змін, що підтверджують етіологію і ступінь активності запального процесу)
Примітка: відсутність алкогольного гепатиту в класифікації хронічних гепатитів обумовлено тим, що деякі вчені відносять хронічний алкогольний гепатит до алкогольної хвороби печінки і не розглядають його серед інших видів хронічних гепатитів.
Етіологія
Перше місце серед етіологічних факторів хронічного гепатиту займають три віруси В, С, D. При зараженні вірусним гепатитом В хронізация процесу настає у 5-10% хворих, частіше після латентних і легких форм захворювання, що пов'язано з їх рідкісної діагностикою та відсутністю адекватного лікування. Вірус гепатиту С викликає хронічне запалення в 85% випадків і зазвичай на тлі алкоголізму. Хронічний гепатит D розвивається у 90% хворих з гострим гепатитом D. Аутоімунний гепатит розцінюють як спадково обумовлений імунними порушеннями. Як запускає фактора обговорюються віруси гепатиту А, В, С, D, E, G. Лікарський гепатит найчастіше визиввают антибіотики (тетрациклін, левомецітін, гентаміцин, еритроміцин, олеандоміцин, рифампіцин) і інші антибактеріальні засоби (нітроксалін, сульфасалазин), препарати для лікування серцево - судинних захворювань (пропранолол), непрямі антикоагулянти, салуретики, психотропні препарати, НВПС, блокатори Н2-рецепторів гістаміну, іодсодержащіе контрастні речовини. Особливо важкі форми гепатитів, що протікають з некрозами печінкової параенхіми, можуть викликати метилдопа, ізоніазид, парацетомол, метотрексат, фторотан і деякі інші препарати. Алкогольна хвороба печінки виникає при щоденному вживанні більше 40 мл чистого етанолу на протязі 6-8 років. При інфікуванні вірусами В і / або С формування захворювання відбувається в більш короткі терміни.
Фактори ризику
До них відносяться: ін'єкційна наркоманія, переливання крові та її компонентів, стоматологічні маніпуляції, оперативні втручання, контакт з хворим на вірусний гепатит, професійний фактор, тату аж, безладні сексуальні контакти, аборти.
Хронічний вірусний гепатит
Його розвиток залежить від реакцій клітинного імунітету. Інфікованих вірусом не завжди супроводжується розвитком захворювання. Можливі чотири типи взаємодії вірусу і імунної системи:
- при нормальній імунної реактивності організму відбувається проліферація імунокомпетентних клітин, які дізнаються білки вірусу, внедрившиеся в мембрану ураженого гепатоцита. Взаємодія імунних клітин з АГ викликає цитоліз гепатоцитів і загибель міститься в ньому вірусу.
- при гиперергическом імунної відповіді відбувається гострий масивний некроз гепатоцитів і розвивається молнеиносной форма гострого гепатиту.
- при гіпоергіческом імунній відповіді Т-лімфоцити руйнують інфіковані клітини, але не можуть запобігти поширенню вірусу серед здорових гепатоцитів. Це веде до розвитку хронічного гепатиту.
- При відсутності імунної реакції на збудник людина стає вірусоносієм.
Цикл розвитку вірусу гепатиту В складається з фази його інтеграції в геном печінкової клітини і реплікації в ній. У вірусу є три антигенні детермінанти. Поверхневий HBsAg - пов'язаний з зовнішньою оболонкою вірусу, HBeAg і HBcAg - з ядерної частиною вірусу. У фазу інтеграції відбувається експресія поверхневого антигену, а в фазу реплікації всіх трьох. Віруси гепатиту С і D мають прямий цитопатогенну дію на гепатоцити, тому їх персистенція і реплікація в гепатоцитах асоціюються з активністю і прогресуванням патологічного процесу в печінці.
Аутоімунний гепатит.
Його розвиток пов'язаний з пригніченням активності Т-супресорів, появою клонів цитотоксичних лімфоцитів, що атакують гепатоцити, і аутоантителами.
Існують 2 механізму його розвитку:
- Пряме пошкодження гепатоцитів препаратами або продуктами їх метаболізму. Тяжкість пошкодження залежить від дози ліків. До таких речовин відносяться парацетомол, сульфаніламіди, індометацин, аміназин.
- З'єднання ліків з білками гепатоцитів і формування аутоантигенов. Цей процес спостерігається після длітеного прийому препаратів. Формуванню гепатиту можуть сприяти токсикодермії, артралгії, еозинофілія, цитопения.
Хронічний алкогольний гепатит.
Розвивається в результаті того, що стабільні сполуки ацетальдегіду з білками цитоскелету гепатоцитів, актином, тубуліном, цитохромом Р-450 2Е1 розпізнаються імунною системою як неоантигени, що запускає імунні механізми і обумовлює прогресування захворювання і розвиток цирозу печінки.
клініка
аутоімунний гепатит
Хворіють переважно жінки молодого віку і в постменопаузі / Захворювання починається гостро, з'являються слабкість, анорексія, потемніння сечі, інтенсивна жовтяниця, різко збільшується рівень білірубіну і амінотрансфераз. Залучаються багато систем: шкіри, внутрішніх органів і серозних оболонок (міокардит, перикардит, виразковий коліт, гломерулонефрит, ураження щитовидної залози, цукровий діабет, гемолітична анемія, різні легеневі та неврологічні ураження). Найчастіше позапечінковіпрояви захворювання - артралгії. У всіх хворих відзначають ознаки ендокринних порушень (аменорея, гірсутизм, стрії, гинекомастию) Лабораторні зміни при аутоімунному гепатиті включають гіперпротеїнемії за рахунок гіпергаммоглобулінеміі, високий титр антинуклеарних фактора, позитивний волчаночно-клітинний фактор, поява печінково-ниркових мікросомальних АТ.
Хронічний лікарський і алкогольний гепатити
Клінічна картина цих станів не має специфічних ознак. З анамнестичних даних виявляється чіткий зв'язок зі зловживанням алкоголю або прийомом гепатотоксичних препаратів. При алкогольної хвороби виявляють ожиріння, facies alcoholica (набрякле обличчя, розширена венозна мережа на шкірі обличчя, гігантський паротит, ін'єкція судин склер і коньюктіви)
діагностика
Діагноз ставлять на підставі даних анамнезу (зв'язок з вживанням алкоголю, з прийомом гепатотоксичних препаратів, фактори інфікування вірусами гепатиту) При дослідженні периферичної крові спостерігається прискорення ШОЕ, тенденци до лейко- і тромбоцитопенії. Відзначають підвищення АЛТ, білірубіну, диспротеінемія, гіпергаммоглобулінемію. -глутамілтранс-пептідази. У разі хронічного вірусного гепатиту має значення виявлення тканинних і сироваткових маркерів вірусу гепатиту В, С, D. При аутоімунному гепатиті вважається важливим відсутність маркерів вірусного гепатиту, виявлення антинуклеарних, антимітохондріальні аутоантитіл, наявність в крові ЦВК, переважне збільшення в крові Ig G. Диференціальна діагностика гепатити диференціюють між собою, первинний біліарний цироз, хворобою Уїлсона-Коновалова, первинним склерозуючий холангітом.
Цироз печінки - патологоанатомічне поняття змін в печінці, що характеризується порушенням нормальної архітектоніки органу, формуванням вузлів регенерації паренхіми, фіброззних септ, що призводять до перебудови судинної системи органу. Цироз печінки посідає перше місце серед причин смерті від хвороб органів травлення (виключаючи пухлини).
патогенез
Розвиток незворотних змін у печінці відбувається в результаті тривалого впливу шкідливого чинника, переважанням синтезу колагену над його розпадом. Запускає фактор запалення, що веде до некрозу гепатоцитів. Некроз гепатоцитів і запальна реакція стимулюють надлишковий фібробластичних процес - утворюються сполучнотканинні септи, що з'єднують портальні тракти і центральні вени і фрагментуються печінкові часточки на помилкові часточки. Прийнято вважати, що основну роль в розвитку сполучної тканини відіграють перісінусоідальним клітини печінки (клітини Іто). За що містяться в септах судинах відбувається скидання крові в печінкові вени, в обхід паркнхіми органу. Це веде до ішемії і прогресуванню некрозу гепатоцитів. Продукти розпаду гепатоцитів стимулюють регенераторні процеси. Результатом цього є формування вузлів регенерації, здавлюють судини і посилює порушення кровообігу.
клініка
Класифікація печінково-клітинної функції при цирозі печінки по Чайлд
Група по Чайлд
інструментальні методи
УЗД печінки дозволяє виявити зміна розмірів печінки і селезінки, виявити акустичну неодносродность печінкової паренхіми і ознаки портальної гіпертензії. КТ - більш інформативний метод. Ангіографічне дослідження - целіакографія і спеленопортографія дозволяють виявити наявність і характер портальної гіпертензії. З цією ж метою проводять ендоскопічне та рентгенографічне дослідження стравоходу і шлунка (виявлення розширених вен стравоходу, рідше кардіального відділу шлунку). Пункційна біопсія печінки дозволяє провести гістологічне дослідження біоптату і виявити стадію процесу.
Рідкісні форми цирозу печінки.
Первинний біліарний цироз.
Поширеність 25-30 осіб на 1 млн. Хворіють в основному жінки в період менопаузи.
Етіологія і патогенез. На першій стадії формується негнійний деструктивний холангіт дрібних жовчних проток, етіологія якого невідома. Важлива роль в патогенезі відводиться освіті антитіл до внутрішньої мембрані мітохондрій.
Клінічна картина. Першим і основним проявом захворювання є синдром холестазу, пізніше приєднується жовтяниця. Потім приєднуються оссалгіі, схуднення, слабкість. Об'єктивно виявляється пожовтіння шкіри, сліди расчесов, ксантелазми на шкірі повік.
Діагностика. При біохімічному дослідженні виявляється гіпербілірубінемія, підвищення активності лужної фосфотаза. -глютамілтрансферази (індикатори холестазу). Активність трансфераз підвищується в 2-10 разів. У сироватці крові можна виявити антимітохондріальні АТ. Для виключення внепеченочного холестазу проводять УЗД печінки (вивчення головки підшлункової залози, загальної жовчної протоки) і ФГДС (великий дуоденальнийсосочок).
Вторинний біліарний цироз
Поширеність невідома.
Етіологія і патогенез. В основі захворювання лежить позапечінкові холестаз в результаті ЖКБ, вроджених дефектів жовчовивідних шляхів, післяопераційних стриктур).
Клінічна картина. Турбують в основному болю в правому підребер'ї. Об'єктивно можна виявити збільшення печінки і жовчного міхура.
Діагностика. Проводиться УЗД і ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография, що дозволяє виявити причину і рівень обструкції.
Ускладнення. Асцит, печінкова енцефалопатія, кровотеча з розширених вен стравоходу, рідше кардіального відділу шлунку, розвиток печінково-клітинною карциноми при вірусному і алкогольному цирозі.