Хвороба Паркінсона
Хвороба Паркінсона - повільно прогресуюче дегенеративне захворювання центральної нервової системи, основними проявами якого є такі рухові порушення, як гіпокінезія, ригідність м'язів, тремор спокою, постуральні розлади. Крім цього при хворобі Паркінсона розвиваються вегетативні, афективні та інші розлади.
Класифікація хвороби Паркінсона
Класифікація хвороби Паркінсона грунтується на віці початку хвороби:
- ювенільний
- з раннім початком
- з пізнім дебютом
Також відомі різні класифікації синдрому паркінсонізму:
- тремтливий
- тремтливий-ригідні
- ригидно-тремтливий
- акінетіко-ригідні
- змішані
Однак дані класифікації хвороби Паркінсона і синдрому паркінсонізму не зважають бездоганними. Тому на сьогодні загальноприйнятого підходу в цьому питанні не існує.
Етіологія і патогенез хвороби Паркінсона
Сучасною медициною досягнуто певного прогресу в розумінні молекулярних і біохімічних механізмів хвороби Паркінсона. Не дивлячись на це, залишається невідомою справжня етіологія спорадичних форм цього захворювання. Велике значення мають генетична схильність і фактори зовнішнього середовища. Поєднання і взаємодія цих двох чинників ініціюють процес дегенерації в пігментсодержащіе, а згодом і інших нейронах стовбура головного мозку. Такий процес, один раз виникнувши, стає незворотним і починає експансивне поширення по всьому мозку. Більше за інших білкових субстанцій нервової системи найбільшому руйнуванню піддається альфа-синуклеїн. На клітинному рівні механізм цього процесу виглядає як недостатність дихальних функцій мітохондрій, а також окислювальний стрес - основна причина апоптозу нейронів. Однак в патогенезі хвороби Паркінсона беруть участь і інші чинники, функції яких залишаються не розкритими досі.
Клінічна картина хвороби Паркінсона
Існує тетрада рухових симптомів хвороби Паркінсона: тремор, ригідність, гіпокінезія, порушення постуральной регуляції.
Тремор - найочевидніший і легковиявляемий симптом. Найбільш типовий для паркінсонізму тремор спокою, проте можливі й інші види тремору, наприклад: постуральний тремор або інтенційний тремор.
М'язова ригідність може бути малопомітною на початкових стадіях, частіше при дрожательной формі хвороби Паркінсона, але очевидною при вираженому синдромі паркінсонізму. Велике значення має раннє виявлення мінімальної асиметрії тонусу в кінцівках, так як асиметрія симптомів - характерна ознака всіх стадій хвороби Паркінсона.
Гіпокінезія є облігатним симптомом паркінсонізму будь-якої етіології. На початкових стадіях хвороби Паркінсона виявлення гіпокінезії може утруднено, тому вдаються до демонстративним прийомам (наприклад, швидко стиснути і розтиснути кулак). Ранні прояви гіпокінезії можна спостерігати в елементарних діях, спрямованих на самообслуговування (гоління, чищення зубів, застібання дрібних гудзиків і ін.). Гіпокінезія - це брадикинезия (сповільненість рухів), олігокінезія (зменшення кількості рухів), а також зменшення амплітуди рухів і зниження їх швидкості. Унаслідок гіпокінезії при хворобі Паркінсона порушується індивідуальний «мову тіла», в тому числі жести, міміка, мова і пластичність моторики.
Постуральні порушення при хворобі Паркінсона проявляються досить рано (наприклад, асиметрія витягнутих вперед рук). Однак найчастіше вони привертають увагу лікарів уже в дезадаптаційних своєї стадії (III стадія). Поясненням цьому може служити той факт, що постуральні порушення в порівнянні з іншими симптомами хвороби Паркінсона менш специфічні для неї.
Крім вищезазначених основних проявів паркінсонізму, хвороби Паркінсона супроводжують і інші симптоми, які в деяких випадках можуть виходити на перший план клінічної картини. Причому ступінь дезадаптації пацієнта в таких випадках нітрохи не менше. Перерахуємо лише деякі з них: слинотеча, дизартрія і / або дисфагія, запор. деменція. депресія. порушення сну. дизуричні розлади, синдром неспокійних ніг і інші.
Розрізняють п'ять стадій хвороби Паркінсона, кожна з яких відображає ступінь тяжкості захворювання. Найбільшого поширення набула класифікація, запропонована в 1967 році Хен і Яром:
- 0 стадія - рухові прояви відсутні
- I стадія - односторонні прояви захворювання
- II стадія - двосторонні симптоми без постуральних порушень
- III стадія - помірна постуральная нестійкість, але пацієнт не потребує сторонньої допомоги
- IV стадія - значна втрата рухової активності, але пацієнт в стані стояти і пересуватися без підтримки
- V стадія - під час відсутності сторонньої допомоги пацієнт прикутий до крісла або ліжка
Діагноз хвороби Паркінсона
Клінічна діагностика хвороби Паркінсона проходить в три етапи.
1-ий етап - розпізнавання синдрому паркінсонізму і його синдромально диференціація від своїх неврологічних і психопатологічних синдромів, так чи інакше схожих з істинним паркінсонізмом. Істинний паркінсонізм - це гіпокінезія в поєднанні з одним з наступних симптомів: тремор спокою (4-6 Гц), м'язова ригідність, постуральна нестійкість, не пов'язана з первинними вестибулярними, зоровими і мозочковими порушеннями.
2-ий етап - виключення інших захворювань, які можуть проявлятися синдромом паркінсонізму. Існує кілька критеріїв виключення хвороби Паркінсона:
- окулогірні кризи
- терапія нейролептиками перед дебютом захворювання
- наявність в анамнезі повторних інсультів з ступенеобразно прогресуванням симптомів паркінсонізму, достовірний енцефаліт або повторні ЧМТ
- тривала ремісія
- виключно односторонні прояви протягом більше 3 років
- мозочкові симптоми
- над'ядерний параліч погляду
- раніше яскравий прояв деменції
- раніше яскравий прояв вегетативної недостатності
- симптом Бабинського
- пухлина головного мозку або відкрита гідроцефалія
- неефективність великих доз леводопи
- інтоксикація МФТП
3-й етап - виявлення симптомів, що підтверджують хворобу Паркінсона. Для цього необхідна наявність як мінімум трьох з нижчезазначених критеріїв:
- односторонні прояви в дебюті хвороби
- наявність тремору спокою
- асиметрія симптомів (з більшим ступенем вираженості на стороні тіла, з якої почалося захворювання)
- 70-100% -реакція на терапію леводопою
- прогресуючий перебіг захворювання
- ефективність леводопи протягом 5 років і більше
- тривалість захворювання 10 років і більше
Для обстеження пацієнтів з підозрою на хворобу Паркінсона застосовують реоенцефалографію. ЕЕГ. методи нейровізуалізації: КТ головного мозку та МРТ.
Диференціальний діагноз
Хвороба Паркінсона необхідно диференціювати від всіх захворювань, які супроводжуються синдромом паркінсонізму: вторинний паркінсонізм. псевдопаркінсонізм, «паркінсонізм плюс». Близько 80% випадків синдрому паркінсонізму доводиться на хворобу Паркінсона.
Слід пам'ятати про певні клінічні особливості паркінсонізму, які повинні викликати сумніви в діагнозі хвороба Паркінсона, наприклад: неефективність леводопи, відсутність тремору, симетричність рухових порушень, ранні прояви ознак периферичної вегетативної недостатності.
Лікування хвороби Паркінсона
Шляхи лікування хвороби Паркінсона істотно розрізняються на ранніх і пізніх стадіях захворювання, тому їх варто розглядати окремо.
Лікування хвороби Паркінсона на ранніх стадіях.
Лікарська терапія на ранній стадії хвороби Паркінсона на увазі використання препаратів, що збільшують синтез дофаміну в мозку, що стимулюють його викид і блокуючих зворотне його поглинання, що пригнічують розпад дофаміну, що стимулюють дофамінові рецептори і перешкоджають загибелі нейронів. До таких препаратів належать амантадин, селективні інгібітори МАО-В (селегілін і ін.), Агоністи дофамінових рецепторів (пірибедил, праміпексол і ін.). Допускається застосування вищевказаних препаратів як у вигляді монотерапії (частіше), так і в різних комбінаціях.
Перераховані вище препарати значно поступаються за ефективністю препаратів леводопи, проте для лікування хвороби Паркінсона на ранніх стадіях вони цілком підходять. Теоретично на ранніх стадіях хвороби Паркінсона агоністи дофамінових рецепторів здатні відстрочити призначення леводопи, а на пізніх стадіях - знизити її дозу. Однак не в їх користь говорить велика кількість побічних ефектів (виразка шлунка. Ортостатичнагіпотензія, психічні порушення, ерітромелалгія. Ретроперитонеальний фіброз і ін.) І здатність знижувати чутливість постсинаптичних дофамінових рецепторів.
Лікування хвороби Паркінсона на пізніх стадіях.
В незалежності від характеру перебігу хвороби Паркінсона обов'язково відбувається поступова трансформація клінічної картини захворювання. Згодом прогресують вже присутні порушення і з'являються нові, більшість з яких насилу піддається терапії, надаючи тим самим сильне стрессорное вплив на пацієнта. Крім цього, змінюється звичний ефект від леводопи - знижується ефективність препарату, наростають лікарські дискінезії (як результат гіперчутливості дофамінових рецепторів).
Зниження ефективності терапії проявляється зниженням терміну лікувальної дії кожної лози леводопи. Формується феномен «включення-виключення», єдиним способом боротьби з яким стає поступове підвищення дози леводопи, а це в свою чергу запускає порочне коло, що породжує нові проблеми, боротися з якими стає все важче. Реальна допомога в даному випадку може бути надана двома способами: призначенням додаткової дози леводопи з метою скорочення інтервалів між прийомами; додаванням в схему лікування інгібітора КОМТ і перекладом пацієнта на терапію комбінованим препаратом леводопи та ентакапону.
Побічні ефекти терапії леводопою. Один з проявів зниження порога чутливості до деяких побічних ефектів - тенденція до появи оральних (чи інших) гіперкінезів на тлі симптомів гиперкинезии. Таким чином, в клінічній картині хвороби Паркінсона парадоксальним чином поєднуються симптоми надлишку дофаміну (оральні гіперкінези) і його дефіциту (гіпокінезія). Зниження дози леводопи в такій ситуації дає тільки тимчасове усунення гіперкінезу. через деякий час він з'являється знову. Ортостатична артеріальна гіпотензія при хворобі Паркінсона проявляється зазвичай щодо різким зниженням артеріального тиску незабаром після прийому леводопи. Таким побічним ефектом володіють і леводопа, і агоністи дофамінових рецепторів, тому після визначення причини побічного ефекту необхідно зменшити дозу відповідного препарату.
Психічні порушення при хворобі Паркінсона можуть проявлятися у вигляді депресії, тривоги, апатії, зорових галюцинацій, ажитації. Крім того, типово поява запам'ятовуються, яскравих сновидінь. Згодом всі перераховані вище порушення прогресують і рано чи пізно виявляються і в стані неспання. Терапію таких психічних порушень необхідно проводити спільно з психіатром. Іноді досить позбавити пацієнта від тривоги і страху, так як саме вони провокують більш грубі психічні порушення. Більшість лікарських дискінезій проявляється на піку дії препарату. Найбільш надійний спосіб їх усунення - зменшення разової дози леводопи зі збереженням добової дози препарату. Тому дробовий прийом малих доз леводопи - найкращий спосіб запобігання дискинезий такого типу.
В термінальній стадії хвороби Паркінсона основні труднощі пов'язані з кахексією, втратою здатності до стояння, ходьби і самообслуговування. У цей час необхідно проведення цілого комплексу реабілітаційних заходів, спрямованих на забезпечення оптимальних умов для повсякденної побутової діяльності пацієнта. Слід пам'ятати, що на пізніх стадіях хвороба Паркінсона стає важким тягарем не тільки для самого пацієнта, але і для його сім'ї, членам якої може знадобитися не тільки терапевтична, але іноді і спеціалізована допомога.
Хірургічне лікування хвороби Паркінсона полягає в проведенні стереотаксичної деструкції вентролатерального ядра таламуса і субталамічного ядра, а також глибокої стимуляції мозку. У разі вираженого акінетіко-ригідного синдрому рекомендована паллідотомія. а також глибока електростимуляція блідої кулі і субталамічного ядра.
Прогноз при хворобі Паркінсона
Для хвороби Паркінсона характерно неухильне наростання вираженої симптоматики. У 25% випадків протягом перших п'яти років захворювання настає інвалідизації або смерть. У 89% пацієнтів, які пережили 15 років перебігу хвороби Паркінсона, неминуче настає важкий ступінь інвалідності або смерть. Відзначено зниження рівня смертності пацієнтів з хворобою Паркінсона в зв'язку з початком застосування леводопи, а також зростання тривалості життя.