7.Данние огляду, пальпації, перкусії живота при асциті, метеоризмі, перфорації.
Перш за все необхідно розглянути області живота. Виділяють епігастральній - (1), мезогастральной - (2) і гіпогастральной - (3) області живота. В епігастрії виділяють праву подреберную область (1А), власне епігастральній ділянці (1В) і ліве підребер'я (1С). Мезо-гастральная область підрозділяється на область правого і лівого фланки (2А і 2С) і пупкову область (2В). У гіпогастріуме виділяють праву і ліву клубові області (3А і 3С) і надлобко-ву область (3В).
Огляд починають в положенні хворого лежачи на спині, потім обов'язково його проводять і в вертикальному положенні хворого. Визначають форму живота і його величину. У нормі живіт злегка випнутий, половини його симетричні, пупок втягнутий, реберні дуги злегка помітні.
Різке втягнення живота буває при підвищенні тонусу черевних м'язів, виснаженні.
Збільшення розмірів живота обумовлюється найчастіше чотирма причинами:
1) надмірним розвитком підшкірно-жирової клітковини при ожирінні;
2) здуттям живота - метеоризмом;
3) скупченням рідини в черевній порожнині (асцитом);
Для з'ясування причин загального збільшення живота дані огляду потрібно доповнювати перкусією і пальпацією. При ожирінні черевна стінка значно потовщена, пупок втягнутий. При потовщенні черевної стінки внаслідок її набряклості (анасарка) вона має тестоватую (як тісто) консистенцію і залишається ямка на місці натискання пальцем.
При асциті відзначається випинання пупка, чого не буває ні при ожирінні, ні при метеоризмі. Також при асциті форма живота змінюється в залежності від зміни положення хворого. У положенні стоячи живіт набуває відвислий вид через скупчення рідини внизу, лежачи - він ущільнюється і набуває форму "жаб'ячого живота" за рахунок випинання бічних фланки асцитической рідиною.
Найбільш надійним способом є перкусія живота. При асциті перкуторная картина залежить від кількості асцитичної рідини в черевній порожнині. Зокрема при напруженому (декомпенсированном) асците над усіма відділами в будь-якому положенні хворого буде визначатися тупий звук. При частковому накопиченні рідини в положенні лежачи на спині в верхніх відділах (область пупка) буде визначатися тимпанічний, а в заднелатеральних відділах - тупий звук. При зміні положення будуть змінюватися ділянки тупого і тимпанического звуків. У вертикальному положенні хворого в верхніх відділах визначається тимпаніт, а в нижніх - тупість. При метеоризмі над всією поверхнею живота визначається тимпанічний звук, при ожирінні - притуплено-тимпанічний звук, незалежно від положення хворого.
При спланхноптоза (опущенні внутрішніх органів) живіт набуває своєрідну форму. Так, у вертикальному положенні живіт нагадує мішок, причому, на відміну від асциту, в облас-ти випинання при перкусії тимпанічний звук (при асциті - тупий).
У деяких випадках при значному звуженні воротаря вдається виявити видиму перистальтику шлунка.
При огляді самої черевної стінки слід звертати увагу на наявність різних ви-сипнемо, рубців, вираженої венозної мережі на шкірі живота, пігментації, гриж.
Грижі можуть локалізуватися в різних місцях живота: грижі білої лінії, пупкові, пахові. Зазвичай вони краще виявляються у вертикальному положенні, особливо при напруженні. Зрозуміло, що дані огляду живота завжди повинні доповнюватися пальпацией.
При виснаженні на черевній стінці видно мережу тонких шкірних вен. Однак при різкому скруті відтоку крові по нижньої порожнистої вени (тромбоз, здавлення пухлиною), а також по ворітної вени (тромбоз, цироз печінки, здавлення метастазами раку в воротах печінки) в області черевної стінки може бути густа мережа розширених підшкірних вен. При цирозах печінки може спостеріга-датися виражена венозна мережа навколо пупка - "голова Медузи" (caput medusae).
На шкірі живота можуть бути Стрий: striae distense - розтягування шкіри, які можуть спостеріга-датися при ожирінні, а при вагітності striae gravidarum.
Місце розташування післяопераційних рубців і їх напрямок вказує на характер пе-ренесенной операціі.Участкі шкіри з пігментацією зазвичай свідчать про тривалому вживанні тепла в цій області.
Певне значення при огляді живота має характеристика дихальних рухів черевної стінки. У чоловіків черевна стінка краще бере участь в диханні, ніж у жінок. Повна відсутність руху черевної стінки при диханні спостерігається при розлитих перитонитах, місцеве ж відставання її на обмеженій ділянці вказує на розвиток місцевого запального процесу (холецистит, апендицит).
Пальпація живота є найважливішим методом фізикального дослідження органів черевної порожнини. Для обмацування живота досліджує сідає праворуч від хворого на стільці. Сидіння стільця має перебувати на одному рівні з ліжком або кушеткою. Хворий лежить на спині з низько розташованій головою, руки його витягнуті уздовж тулуба, м'язи черевного преса долж-ни бути розслабленими, дихання рівне, спокійне, краще ротом. Руки лікаря повинні бути теплі-ми, нігті коротко оголений. Спочатку проводиться поверхнева (орієнтовна) пальпація живота. Її мета:
1) вивчити ступінь напруги черевної стінки;
2) визначити болючі місця (ділянки);
3) визначити наявність в черевній стінці ущільнень, вузлів, пухлин або грижових отворів.
При поверхневій пальпації долоню правої руки лягає долілиць зі злегка зігнутими кінчиками пальців на живіт хворого. Ніжно, без будь-якого тиску обмацують м'якоттю кінці-вих фаланг пальців стінка живота, поступово пересуваючи долоню з одного місця на інше. Зазвичай починають з лівої клубової області, пересуваючи долоню проти годинникової стрілки, доходять до правої клубової і паховій області, а потім по середній лінії, йдучи зверху вниз (від епігастрію до надлобковій області). Поверхневу пальпацію можна проводити і по симетричним ділянкам живота, починаючи зверху. У нормі живіт м'який, безболісний у всіх відділах.
МЕТОДИЧНА ГЛИБОКА, ковзної пальпації
Після поверхневої пальпації живота виробляють методичну глибоку, ковзаючу пальпацію по Образцову-Стражеско. В.П. Образцов вперше показав, що можна пропальпувати органи черевної порожнини і у здорових людей. Методичної пальпація називається тому, що проводиться вона в певній послідовності.
Послідовність пальпації органів черевної порожнини.
1. Сигмовидная кишка.
3. Термінальний відділ клубової кишки.
4. Поперечно-ободова кишка.
5. Висхідна частина товстої кишки.
6. Низхідна частина товстої кишки.
7. Велика і мала кривизна шлунка.
8. Пальпація воротаря.
9. Пальпація печінки.
10. Пальпація селезінки.
11. Пальпація підшлункової залози.
1) постановка руки: злегка зігнуті пальці правої руки встановлюють паралельно пальпована органу, для чого необхідно чітко знати його топографію;
2) формування шкірної складки;
3) поступове занурення руки на видиху вглиб черевної порожнини;
4) власне пальпація: ковзають кінчиками пальців по задній стінці живота і досліджуваного органу.
У момент ковзання пальцями по кишці визначають її діаметр, консистенцію, поверхню, рухливість, болючість і феномен бурчання. При другому способі пальпації сигмовидної кишки пальпується рука спочатку встановлюється так, щоб долонна поверхня кисті була направлена до пупка. На вдиху створюється шкірна складка у напрямку до пупка. На видиху кисть занурюється до задньої стінки черевної порожнини, а потім нігтьової поверхнею пальців ковзають в напрямку ості клубової кістки, перекочуючись через сигмовидную кишку.
У здорової людини кишка прощупується у вигляді безболісного, щільного, шириною в 2-3 см гладкого циліндра, який під рукою не бурчить, володіє пасивної рухомо-стю в межах 3-4 см.
У здорової людини сліпа кишка пальпується у вигляді безболісного циліндра м'яко-еластичної консистенції, шириною в 3-4 см, має помірну рухливістю і зазвичай бурчить під рукою.
Кінцева частина клубової кишки може пальпувати протягом 10-12 см. У разі, якщо кишка скорочена або заповнена щільним вмістом, створюється відчуття перекочування через гладкий щільний циліндр, товщиною з мізинець. Якщо стінка кишки розслаблена і вміст рідке, то відчувається тонкостінна трубка, пальпація якої викликає гучне бурчання.
Пальпація поперечно-ободової кишки.
Перш ніж провести пальпацію поперечно-ободової кишки, необхідно знайти велику кривизну шлунка. З цією метою застосовують такі методи.
Метод перкуторной пальпації. Ульнарная ребром випрямленою лівої кисті, покладений-ної поперечно осі тіла, лікар вдавлює передню черевну стінку у місця прикріплення прямих м'язів живота до грудної стінці. Права (пальпується) рука кладеться плазом на живіт (направле-ня руки поздовжньо осі тіла, пальці зімкнуті і звернені до надчеревній ділянці, кінчики паль-ців знаходяться на рівні нижньої межі печінки, середній палець - на серединній лінії). Досліджую-щий уривчастим, швидким згинанням II-IV пальців правої руки, не відриваючи їх від передньої поверхні черевної стінки, виробляє толчкообразние удари. При наявності в шлунку значного кількості рідини виходить шумплескоту. Зміщуючи пальпується руку вниз на 2-3 см і виробляючи подібні рухи, дослідження продовжують до того рівня, коли шум плескоту зник, цей рівень представляє кордон великої кривизни шлунка.
Метод аускульто-перкусії. Досліджує лівою рукою встановлює стетоскоп (фонендо-скопа) на передню черевну стінку під краєм лівої реберної дуги на пряму м'яз живота, кінчиком вказівного пальця правої руки наносить уривчасті, але не сильні удари по внутрен-нього краю лівого прямого м'яза живота, поступово спускаючись зверху вниз . Вислуховуючи стетоско-пом (фонендоскопом) перкуторні звуки над шлунком, відзначають кордон переходу гучного тім-панічного звуку в глухий. Зона зміни перкуторного звуку буде відповідати кордоні великої кривизни шлунка.
У момент перекочування слід визначити діаметр, консистенцію, поверхню, подвиж-ність, хворобливість кишки і феномен бурчання. У розслабленому стані діаметр кишки мо-же досягти 5-6 см, в стані спастичного скорочення - до 2 см, а найчастіше 3-4 см. Роздам-тая газами кишка представляється м'якою з гладкою поверхнею, іноді бурчить під рукою. Поперечного-но-ободова кишка має значну пасивної рухливістю.
Пальпація великої кривизни шлунка. Контур великої кривизни шлунка являє собою криву лінію, звернену опуклістю донизу. До початку пальпації великої кривизни шлунка необхідно визначити її кордон одним з трьох методів: 1) методом перкуторно пальпації; 2) методом аускульто-перкусії; 3) методом аускульто-аффрикции (див. Вище).
Після цього лікар надає правої (пальпують) руці положення, необхідне для пальпа-ції. Він кладе її в поздовжньому напрямку на живіт так, щоб пальці були спрямовані до під-ложкової області, середній палець повинен лежати на передній серединній лінії, лінія кінчиків пальців - на кордоні попередньо знайденої великої кривизни шлунка. Під час вдиху сме-ють кисть вгору у напрямку до надчеревній ділянці так, щоб перед кінчиками пальців об-утворених шкірна складка. Потім хворому пропонують зробити видих і, користуючись розслабленням черевної стінки, занурюють пальці вглиб черевної порожнини до зіткнення з хребетно-ком. Закінчивши занурення, ковзають кінчиками пальців по хребту вниз. При цьому повинно вийти відчуття зісковзування зі сходинки. У момент зісковзування слід визначити наступні характеристики великої кривизни шлунка: товщину, консистенцію, поверхню, рухливість, болючість.