Номери сторінок у випуску: 206-210
Для цитування Приховати список
Таким чином, наведені дані свідчать про необхідність своєчасної діагностики інфекцій піхви, щоб об'єктивно оцінювати ризик їх можливого впливу на розвиток акушерської та гінекологічної патології.
Мал. 1. "Ключова" клітина.
Мал. 2. "Ложноключевая" клітина.
Мал. 3. Нормоценоз піхви.
Мал. 4. Бактеріальний вагіноз.
Мал. 5. Кандидозний вагініт.
Мал. 7. Неспецифічний вагініт.
Мал. 6. Поєднання бактеріального вагінозу і кандидозного вагініту.
Мал. 8. Вагинальная епітеліальна атрофія.
Однак діагностика опортуністичних інфекцій піхви принципово відрізняється від діагностики інфекцій, викликаних абсолютними патогенами (ІПСШ). Якщо для діагностики останніх досить виділення або індикації збудника, то для діагностики опортуністичних вагінітів саме по собі виділення мікроорганізмів з патологічного матеріалу і тим більше їх індикація (за допомогою, наприклад, ПЦР-діагностики) не є доказом їх етіологічної ролі, так як ті ж самі мікроорганізми колонізують піхву в нормі. Тільки облік кількісних співвідношень окремих видів в мікробному співтоваристві може у відносно повною мірою характеризувати стан вагінального мікроценозу і ступінь його порушення. Тому діагностика інфекційної патології піхви після виключення ролі абсолютних патогенів (збудників ІПСШ) повинна складатися з мікроскопії вагінального мазка, пофарбованого за Грамом, і посіву вагінального відокремлюваного на факультативно-анаеробну групу мікроорганізмів, гриби і мікроаерофіли (лактобацили).
При мікроскопії вагінального мазка, пофарбованого за Грамом, оцінюють:
• стан вагінального епітелію: переважають клітини поверхневого, проміжного або парабазальних шарів, наявність "ключових" клітин - поверхневих епітеліальних клітин, густо вкритих адгезованими на них дрібними грамваріабельние паличками, що приховують кордону клітини (рис. 1), або "ложноключевих" клітин - підвищена адгезія на епітеліальних клітинах грампозитивних паличок, найчастіше лактобацил (рис. 2);
• лейкоцитарную реакцію. її наявність, ступінь вираженості, прояв фагоцитозу, його завершеність;
• склад мікрофлори: кількісна та якісна оцінка її по морфотіпам і тинкторіальними властивостями.
При кількісної характеристиці мікрофлори ми використовуємо критерії Nugent, кілька нами модифіковані. Оцінка загальної мікробної обсіменіння проводиться по 4-бальною системою - по числу мікробних клітин, які виявляються в одному полі зору при мікроскопії з иммерсией:
+ - до 10 мікробних клітин в полі зору - мінімальна кількість;
++ - від 11 до 100 мікробних клітин в полі зору - помірна кількість;
+++ - від 100 до 1000 мікробних клітин в полі зору - велика кількість;
++++ - більше 1000 мікробних клітин в полі зору - масивне кількість.
Якісна оцінка мікрофлори включає диференціацію всіх морфотипов по їх тинкторіальними і морфологічними ознаками. Розрізняють морфотіпи лактобацил, фузобактерій, бактероїдів, мобілункусов, лептотріхій, гарднерел, вейлонел, а також грампозитивнихкоків, коліформних паличок, дріжджоподібних грибів. В мазку можуть бути виявлені трихомонади та інші паразити.
Слід підкреслити, що при мікроскопії мазків можна виявляти мікроорганізми, присутні в біоматеріалу в кількості, зазвичай перевищує 5 lg КУО / мл. Тому діагностику БВ можна обґрунтовано проводити, базуючись на даних мікроскопії, так як при цій патології морфотіпи грамнегативних анаеробних бактерій (бактероїди, мобілункус і ін.) І гарднерели виявляються в мазках найчастіше в масивному кількості (++++), як ні за якої іншої патології.
Що стосується факультативно-анаеробних бактерій, то діагностична цінність мікроскопічного дослідження вагінальних виділень значно знижується. Це пов'язано, по-перше, з тим, що патогенні потенції цих бактерій можуть виявлятися при порівняно невеликому (4-5 lg КУО / мл) їх кількості, яка не виявляється при мікроскопії. По-друге, навіть якщо морфотіпи факультативно-анаеробних бактерій виявляються в грам-мазках (частіше це поодинокі мікробні клітини в полі зору), то вони можуть бути однаковими у багатьох видів і родів бактерій (це коліформні палички або коки). У той же час їх патогенні властивості і чутливість до антибіотиків можуть бути дуже різними на відміну від строгих анаеробів, визначення чутливості яких до антибіотиків в рутинній практиці в даний час не має клінічного сенсу.
Ігнорування цих особливостей може стати причиною неефективності лікування. Тому для характеристики факультативно-анаеробної частини мікроценозу, а також мікроаерофілов, в першу чергу лактобацил, які за морфологією бувають подібними з багатьма видами грампозитивних облігатно-анаеробних бактерій (клостридії, еубактеріі, пропіонібактеріі і ін.), Необхідний посів вагінального відокремлюваного. Для цих цілей використовують 5% кров'яний агар (універсальне середовище), агар Сабуро (для виділення грибів), середу МРС (для культивування лактобацил).
Результати культурального дослідження дають можливість оцінити видовий склад і кількість факультативних анаеробів, в тому числі грибів, а також лактобацил, і тим самим підтвердити приналежність до роду лактобацил лактоморфотіпов, виявлених при мікроскопії грам-мазків.
Виділення з патологічного матеріалу та ідентифікація різних видів сімейства Enterobacteriacea e, стафілококів, стрептококів, неферментуючих бактерій, нейссерий, коринебактерій, грибів та інших мікроорганізмів після кількісної оцінки їх зростання дозволить визначити ступінь їх етіологічної значимості у розвитку вагініту у конкретної пацієнтки.
Крім того, у випадках, коли діагноз БВ встановлено при мікроскопії вагінального грам-мазка, результати посіву можуть виявити підвищені титри УПМ (гриби, ентерококи, коліформні і інші бактерії), які можуть стати причиною ускладнень після етіотропної терапії препаратами з антіанаеробной активністю. Особливо слід мати на увазі мікроорганізми, які навіть в низьких концентраціях є фактором підвищеного ризику для зараження внутрішньоутробного плода (лістерії, стрептококи груп В і А).
Крім діагностики БВ, мікроскопічний метод має переваги перед культуральним дослідженням також при діагностиці щодо рідкісних в репродуктивному віці станів вагінальної мікроекології: цитолитического вагінозу, проміжної форми микроценоза, вагінальної атрофії.
На підставі викладеного можна запропонувати наступні мікробіологічні критерії оцінки стану мікроценозу піхви по окремих нозологічних форм у жінок репродуктивного віку.
нормоценоз
А. Мікроскопія мазка, пофарбованого по Граму (рис. 3):
- вагінальний епітелій представлений клітинами поверхневих шарів, рідше зустрічаються клітини проміжного шару (співвідношення їх може змінюватися в залежності від фази менструального циклу, у вагітних багато проміжних клітин), "ключові" клітини відсутні, іноді зустрічаються "помилково-ключові" клітини;
- лейкоцитарна реакція відсутня або слабко виражена - одиничні лейкоцити в поле зору;
- загальна кількість мікроорганізмів помірне або велике;
- домінуючий морфотип - лактобацили, інші морфотіпи або відсутні, або їх кількість обчислюється одиничними мікробними клітинами в рідкісних полях зору.
Б. Культуральне дослідження
- загальна мікробна забрудненість - 6-8 lg КУО / мл;
- абсолютне переважання лактобацил;
- УПМ в низькому титрі (<4 lg КОЕ/мл) или отсутствуют.
бактеріальний вагіноз
А. Мікроскопія мазка, пофарбованого по Граму (рис. 4):
- вагінальний епітелій представлений клітинами поверхневих шарів, рідко зустрічаються проміжні клітини, часто - "ключові" клітини;
- лейкоцитарна реакція, як правило, відсутня;
- загальна кількість мікроорганізмів масивне, рідше - велика;
- переважають морфотіпи строгих анаеробів і гарднерели, лактоморфотіпов відсутні або визначаються як поодинокі не у всіх полях зору.
Б. Культуральний метод:
- загальна мікробна забрудненість перевищує 9 lg КУО / мл; при використанні тільки аеробних умов культивування ріст мікроорганізмів відсутній або спостерігається зростання супутніх УПМ частіше в невеликому титрі;
- полімікробний характер мікрофлори з абсолютним переважанням облігатно анаеробних видів і гарднерели;
- відсутність зростання лактобацил або титр їх різко знижений (менше 4 lg КУО / мл).
вагінальний кандидоз
Залежно від концентрації грибів у виділеннях піхви та супутньої мікрофлори ми виділяємо 3 форми Candida-інфекції піхви.
1. Кандидозний вагініт
А. Мікроскопія мазка, пофарбованого по Граму (рис. 5):
- вагінальний епітелій переважно поверхневих шарів, але може бути багато проміжних і навіть парабазальних клітин (пропорційно тяжкості клінічного перебігу захворювання);
- лейкоцитарна реакція від помірної (10-15 лейкоцитів в полі зору) до різко вираженою (30-50 і більше лейкоцитів у полі зору);
- загальна кількість мікроорганізмів помірне або велике;
- домінує морфотип лактобацил, присутні дріжджові клітини, фрагменти псевдомицелия з бластоспорамі.
- загальна кількість мікроорганізмів не перевищує 8 lg КУО / мл;
- дріжджоподібні гриби присутні в титрі більше 4 lg КУО / мл;
- лактобацили виявляються в титрі більше 6 lg КУО / мл.
2. Поєднання бактеріального вагінозу і кандидозного вагініту
А. Мікроскопія мазка, пофарбованого по Граму (рис. 6):
- вагінальний епітелій переважно поверхневих шарів, присутні "ключові" епітеліальні клітини;
- помірна або виражена лейкоцитарна реакція;
- загальна кількість мікроорганізмів масивне, рідше - велика;
- домінують морфотіпи строгих анаеробів і гарднерели, присутні дріжджові клітини і / або фрагменти псевдомицелия гриба;
- лактобацили відсутні або виявляються одиничні лактоморфотіпов в поле зору.
Б. Культуральний метод:
- загальна кількість мікроорганізмів масивне (понад 9 lg КУО / мл), але при культивуванні тільки в аеробних умовах відбувається зростання лише дріжджоподібних грибів в помірному або високому титрі (4-7 lg КУО / мл);
- зростання лактобацил відсутній або їх титр низький (менше 4 lg КУО / мл);
- домінуюча в посіві мікрофлора - бактероїди, гарднерела, анаеробні коки.
3. Бессимптомное носійство грибів
А. Мікроскопія мазка, пофарбованого за Грамом:
- вагінальний епітелій представлений переважно клітинами поверхневих шарів;
- лейкоцитарна реакція не виражена, поодинокі лейкоцити в поле зору;
- загальна кількість мікроорганізмів помірне або велике;
- домінують морфотіпи лактобацил, гриби найчастіше не виявляються або в рідкісних полях зору зустрічаються поодинокі дріжджові клітини.
- загальна кількість мікроорганізмів не перевищує 8 lg КУО / мл;
- домінують лактобацили;
- зростання дріжджоподібних грибів в низькому титрі менше 4 lg КУО / мл.
неспецифічний вагініт
А. Мікроскопія мазка, пофарбованого по Граму (рис. 7):
- вагінальний епітелій представлений поверхневими і проміжними клітинами, при вираженому запальному процесі зустрічаються парабазальні клітини;
- виражена (у різному ступені) лейкоцитарна реакція (більше 10 лейкоцитів в полі зору);
- загальна кількість мікроорганізмів помірне;
- лактобацили відсутні, або їх кількість різко знижений (до одиничних в поле зору);
- переважають морфотіпи УПМ - коліформні палички або коки.
- відсутність зростання лактобацил або мінімальне їх кількість (<4 lg КОЕ/мл);
- зростання факультативно-анаеробних УПМ, частіше за все якогось одного виду, у високому титрі (5-8 lg КУО / мл)
Проміжний варіант мікроценозу
А. Мікроскопія мазка, пофарбованого за Грамом:
- вагінальний епітелій представлений поверхневими клітинами, можуть зустрічатися поодинокі "ключові" клітини або відзначається схильність до їх формування;
- кількість лейкоцитів не більше 10 в полі зору;
- загальна кількість мікроорганізмів помірне або велике;
- домінують морфотіпи строгих анаеробів і гарднерели в поєднанні з помірно зниженим титром лактобацил.
Б. Культуральний метод:
- загальна кількість мікроорганізмів 6-8 lg КУО / мл;
- титр лактобацил знижений, але може досягати помірних величин (5-6 lg КУО / мл);
- помірний титр облігатних анаеробів і гарднерел (5-8 lg КУО / мл).
цитолитический вагіноз
А. Мікроскопія мазка, пофарбованого за Грамом:
- епітеліальні клітини в переважній більшості піддані цитолізу, в мазку переважають елементи деструкції клітин: детрит, оголені ядра поверхневих і проміжних клітин;
- лейкоцити відсутні або їх кількість не перевищує 10 в полі зору;
- мікрофлора у великій кількості представлена морфотипом типових лактобацил.
Б. Культуральний метод:
- рясний ріст тільки лактобацил, супутня мікрофлора, як правило, відсутня.
вагінальна атрофія
А. Мікроскопія мазка, пофарбованого по Граму (рис. 8):
- в залежності від ступеня атрофії слизової оболонки піхви епітелій представлений різним співвідношенням числа проміжних і парабазальних клітин, у міру наростання атрофії збільшується число парабазальних і базальних клітин;
- кількість лейкоцитів частіше не перевищує 10 в полі зору;
- мікрофлора практично відсутній: можуть зустрічатися поодинокі лактоморфотіпов або морфотіпи УПМ в рідкісних полях зору.
Б. Культуральний метод:
- низька загальна мікробна забрудненість (2-4 lg КУО / мл);
- низькі титри як лактобацил, так і УПМ.
Висновок про результати етіологічної діагностики дається на підставі інтегральної оцінки даних комплексного мікробіологічного дослідження виділень піхви, що включає мікроскопію нативних мазків, забарвлених по Граму, і посівів з урахуванням видового і кількісного складу компонентів микроценоза.
Список ісп. літератури Приховати список