Дата надходження в стаціонар _______________________________________
Клінічний діагноз основний ____________________________________
хвороби, що супруводжують _____________________________________
Дата початку курації _________________
Дата закінчення курації ______________
2. Опис професійного маршруту починається з послідовного перерахування професій хворого протягом всієї його трудової діяльності, аж до надходження в стаціонар або припинення роботи. Після короткого перерахування в хронологічному порядку основних професій, характеру виконувалися робіт, а також зв'язку їх з можливими шкодою, з'ясовується, яку професію хворий вважає основною. Підраховується загальний трудовий стаж, окремо виділяється професійний стаж (час роботи з шкідливими і небезпечними речовинами і несприятливими факторами).
3. Санітарно-гігієнічна характеристика виконуваної роботи містить:
- докладний опис особливостей виконуваної роботи (детальної професії) з освітленням характеру виробничого процесу, в якому брав участь обстежуваний;
- наявність несприятливих факторів у вигляді тривалого і вимушеного положення тіла під час роботи, виробничого шуму, вібрації, контакту з пилом, токсичними речовинами тощо (Вказується обсяг несприятливих робіт за зміну);
- характер індивідуальних і колективних заходів захисту, що проводилися на підприємстві (вентиляція, ступінь герметичності виробничих процесів, використання спецодягу, респіраторів, віброгасильних рукавичок, «берушей» і т.д .:
- тривалість робочого дня, наявність обідньої перерви, місця для прийому їжі, надання додаткового безкоштовного харчування;
- своєчасність надання чергових відпусток, їх тривалість, фактичне використання, наявність додаткової відпустки і його термін;
- регулярність проведення періодичних медичних оглядів (участь лікарів-фахівців, лабораторні, інструментальні, променеві та інші дослідження).
Необхідно викласти установку хворого до праці: чи має намір він продовжувати роботу в своїй професії або хотів би її залишити, на яку роботу хотів би перейти з урахуванням наявних навичок або схильностей та інше. Цю установку слід враховувати при складанні експертного висновку.
4. Скарги хворого. Опитування повинен проводитися цілеспрямовано. Якщо хворий спочатку лише перераховує основні скарги, то в подальшому отримані відомості слід, по можливості, уточнити (наприклад, про болях - їх локалізація, інтенсивність, час появи, тривалість та інше). Слід спробувати з'ясувати наявність специфічних симптомів, які найболючішого можуть здатися другорядними.
5. Історія розвитку справжнього захворювання. Необхідно запитати хворого про початок (гостре, поступове) і розвитку захворювання, зіставивши з професійним маршрутом. З'ясувати етапи розвитку хвороби. Активно було виявлено професійне захворювання (при проходженні ПМО) або хворий сам звернувся до лікаря. Уточнити наявність подібних захворювань інших працівників даного підприємства в цеху. Які лікувально-профілактичні заходи проводилися, їх ефективність. Чи отримував санаторно-курортне лікування. Перебіг професійного захворювання в постконтактної періоді, якщо хворий був переведений на іншу роботу. Оцінити правильність працевлаштування хворого. Вказати наявність групи інвалідності або відсотка втрати працездатності.
Дуже важливо звернути увагу на загальний анамнез хворого, чи не було у нього ознак захворювання до надходження на роботу, чи були періоди загострення, наявність або відсутність ускладнень.
Зібраний анамнез повинен носити по можливості об'єктивний характер, тому розповідь хворого про розвиток захворювання, про послідовність виникнення ознак і симптомів хвороби необхідно контролювати відповідними питаннями.
6. В анамнезі життя з'ясовують основні факти (розвиток в ранньому дитинстві, умови життя, матеріальна забезпеченість, роки навчання, військова служба в армії, поранення, контузії, умови життя в даний час, сімейний стан; шкідливі звички, перенесені хвороби, гемотрансфузії, спадковість і т.п.).
Для правильної оцінки клінічних даних потрібно уточнити:
- зміна стану здоров'я хворого для влаштування на це виробництво;
- не пережив він захворювань, які могли підвищити чутливість організму до впливу несприятливих наслідків (наприклад: інфекційний гепатит у працюючого з тринітротолуолом) і т.д.
Алергологічний анамнез збирається з упором на наявність лікарської непереносимості.
7. Об'єктивне дослідження хворого проводиться в прийняті в пропедевтики послідовності (по органам і системам). Разом з тим клінічне обстеження при підозрі на професійне отруєння або захворювання має дещо специфічний характер. При обстеженні хворих необхідно звернути увагу на комплекс симптомів або синдромів, що відображають найбільш характерні для даної форми професійної патології зміни різних органів і систем. При недостатньо глибокому знанні клінічної картини професійного захворювання можуть бути пропущені деякі симптоми, що не роблять істотного впливу на стан хворих, але надзвичайно важливі в діагностичному відношенні.
8. Попередній діагноз ставиться з урахуванням даних анамнезу і об'єктивного обстеження хворого.
9. План обстеження хворого призначається виходячи з попереднього діагнозу, даних профмаршрут і відомостей про умови праці.
10. Дані лабораторних, інструментальних, променевих та інших досліджень. Велике значення слід надавати клініко-фізіологічним методами дослідження, що допомагає як ранній діагностиці, виявлення стертих форм захворювання, так і встановлення обгрунтованого діагнозу при професійних захворюваннях. Широко використовується, наприклад, визначення больової, вібраційної і температурної чутливості при вібраційної хвороби, визначення шкідливих речовин при захворюваннях сенсомоторної системи в середовищі і ін.
Деякою специфікою відрізняється і ряд лабораторних, як загальноклінічних, так і біохімічних досліджень. Визначення, у відповідних біологічних середовищах самого хімічного агента, який викликав захворювання або його дериватів (свинець і ртуть при отруєннях ними, параамінофенол при інтоксикаціях аміно- і нітросполуками ароматичних вуглеводнів і т.д.) безумовно, відіграє певну роль у діагностиці професійних отруєнь. Слід, однак, враховувати, що циркуляція отрути в організмі і виділення отрути в биосубстратах без загальних клінічних (лабораторних) симптомів свідчить, як правило, лише про носійство отрути.
Так, вирішальне значення для діагностики пневмокониозов має рентгенографія легенів, дослідження функції зовнішнього дихання.
Звертається увага на стан специфічної реактивності організму, особливо по відношенню до деяких хімічних подразників і біологічних факторів. У таких випадках велику роль грає тестування, тобто застосування шкірних і інгаляційних проб з урахуванням можливості сенсибілізації організму до цих речовин під впливом їх повторного впливу (наприклад, до хрому, урсола, продуктам мікробіологічного синтезу і ін.). У деяких випадках необхідними є укладення ряду фахівців і консультантів (невропатолог, психіатр, отоларинголог, дерматолог, хірург, травматолог, алерголог, інфекціоніст та ін.).
11. Клінічний діагноз і його обгрунтування. Наведені в попередніх розділах історії хвороби дані: ретельно зібраний анамнез з об'єктивним з'ясуванням санітарно-гігієнічної характеристики виконуваної в даний час або в минулому роботи, цілеспрямоване обстеження хворого із застосуванням ряду клініко-фізіологічних, клініко-діагностичних, рентгенологічних і біохімічних методів дослідження безумовно дозволяють правильно і своєчасно встановити діагноз професійного захворювання із зазначенням його вираженості, провідних клінічних синдромів, функцион льних порушень і ускладнень. У багатьох випадках правильна оцінка наявних в момент обстеження клінічних даних можлива тільки в світлі матеріалів динамічного спостереження. Вивчення динаміки патологічного процесу, зокрема нерідко спостерігаються -остаточних явищ і певних наслідків, а також оборотності патології, що наступає після припинення контакту з несприятливими професійними факторами, має в профпатології велику діагностичну цінність.
12. Лікування призначається з урахуванням основного професійного захворювання. Відображаються етіопатогенетичний і симптоматичний принципи лікування із зазначенням доз і термінів прийому або введення медикаментозних засобів. Також вказується режим хворого, дієта, фізіотерапевтичні процедури.
13. Щоденник повинен відображати перебіг захворювання за період перебування хворого під наглядом.
14. виписаний епікриз містить:
- паспортну частину із зазначенням прізвища, імені, по батькові, віку, місця роботи і професії, часу перебування в клініці;
- діагноз (повний, розгорнутий) як основного, так і супутніх захворювань. Повинні бути відображені ступінь вираженості і переважна локалізація основного патологічного процесу, характер функціональних порушень, особливості перебігу хвороби і ускладнення;
- дані клінічних, лабораторно-діагностичних та клініко-фізіологічних досліджень;
При виписці з профпатологічний клініки хворому видається довідка-висновок в поліклініку або посильний лист для бюро ВТЕ при наявності ознак втрати працездатності.
Перш за все, слід вирішити питання про зв'язок діагностованого захворювання з впливом шкідливих і небезпечних речовин і несприятливих факторів, тобто є дане захворювання професійним або загальним. Дається оцінка працездатності та професійної придатності хворого. Пропонується розгорнута трудова рекомендація. Відбивається комплекс лікувально-профілактичних заходів, що включає диспансерне спостереження у лікарів-фахівців, лікування в санаторії-профілакторії тощо