А.А. Марков - канд. мед. наук
Т.О. Омурбек - докт. мед. наук, проф.
А.С. Марков - канд. мед. наук, доц.
Д.В. Нестеров - клин. ординатор
The article describes diagnostics of pylorostenosis at children, using clinical, X-ray, endoscope and other methods. During the diagnostics studies it was revealed, that the endoscope is the basic method for this disease.
Природжений пілоростеноз належить до числа важких пороків розвитку і має рецессивное, аутосомно-домінантне успадкування [2,3]. В основі захворювання лежить вроджене порушення морфологічних структур пилорического жому шлунка в результаті розростання циркулярного м'язового шару і проміжній тканині, що призводять до стенозу воротаря і порушення прохідності в даному відділі шлунково-кишкового тракту. У структурі вад розвитку вроджений пілоростеноз зустрічається досить часто, поступаючись лише вадам розвитку опорно-рухового апарату та серцево-судинної системи. Популяційна частота становить 4. 1000 [1, 2, 3]. Співвідношення чоловічого і жіночого підлог - 5: 1 [2,4].
Актуальність своєчасної діагностики цього захворювання обумовлена потенційною небезпекою розвитку таких труднокоррегіруемих ускладнень, як аспіраційна пневмонія, прогресуюча гіпотрофія, ентероколіт, порушення водно-сольового балансу і ряду інших ускладнень, зумовлених проявом високої кишкової непрохідності в ранньому дитячому віці.
Мета дослідження - оптимізація діагностики вродженого пілоростеноза шляхом вивчення даних клініко-рентгенологіче-ських, інструментальних та інших методів обстеження.
Результати дослідження. Згідно з нашими даними, переважна кількість хворих з вродженим пілоростенозом - 116 (82,8%) - надійшли в клініку у віці від одного до трьох місяців і лише 9 (66%) були новонароджені.
Основними клінічними симптомами, що дозволяють поставити діагноз пілоростеноза, були наступні: блювота без домішки жовчі, прогресуюче зниження маси тіла, мале число сечовипускань, знижений діурез, рідкісний і убогий стілець, виражена перистальтика шлунка (симптом).
Розглянемо ці симптоми окремо, грунтуючись на даних наших досліджень [8].
Блювота - шлунковим вмістом без домішки жовчі - була постійним і основним симптомом у всіх хворих пілоростенозом. Причому у 72,4% дітей поява блювоти доводилося на вік від двох до чотирьох тижнів і лише у 7,7% - на перший тиждень життя. При вивченні анамнестичних даних нам вдалося з'ясувати, що у всіх хворих відзначалося завзяте зригування, а також періодична блювота створоженним молоком, без домішки жовчі, в перші дні після народження. У міру прогресування захворювання і збільшення обсягу шлунка у віці двох - чотирьох тижнів з'являється блювота. обсяг блювотних мас значно перевищував обсяг одноразового годування. Частота блювоти за добу сягала чотирьох - п'яти разів, тобто менше ніж число годувань. Тривала блювота у дітей приводила до втрати маси тіла і розвитку прогресуючої гіпотрофії.
Клінічні прояви захворювання залежать від ступеня вираженості пілоростеноза і підрозділяються на компенсовану, субкомпенсована і декомпенсована форми. В результаті несвоєчасного направлення дітей з вродженим пілоростенозом в хірургічний стаціонар у 34% хворих при надходженні відзначалася гіпотрофія другого ступеня, у 42% - третього ступеня і 11,7% - четвертого ступеня. Крім того, у 85% хворих до надходження в клініку блювота тривала з двох до шеститижневого віку, що призводило до зневоднення, а в ряді випадків - до розвитку метаболічного алкалозу.
В результаті прогресуючого перебігу захворювання у 86,5% дітей відзначено уражень числа сечовипускань від трьох до п'яти разів на добу. У всіх хворих спостерігалося зниження добового діурезу, причому у 11% хворих добовий діурез не перевищував 15-30 мл (при нормі 600-700 мл на добу).
Рідкий стул мав місце у 41% дітей (один раз в три-сім днів), у 23% - один раз на добу, а у 35% - один-два рази на день, але убогий. Уражень числа сечовипускань і стільця, зменшення добової кількості сечі ми назвали симптомом.
При вираженій гіпотрофії дитини (53,7%) відзначається симптом. який виникає незабаром після годування, при доторканні передньої черевної стінки в епігастрії. При цьому шлунок здобуває форму через посиленої перистальтики його стінок над місцем перешкоди проходженню їжі.
У багатьох хворих відбувалися зміни в біохімічних показниках крові: диспротеїнемія, зниження альбумінів, альфа- і гамма-глобулінів, хлоридів, підвищення рівня фібриногену.
Всім хворим було проведено рентгенологічне дослідження, яке починалося з проведення оглядової рентгенограми грудної та черевної порожнин у вертикальному положенні дитини. При цьому у більшості з них візуалізувався великий розтягнутий шлунок, дно якого нерідко визначалося на рівні кісток тазу або нижче пупка, а в петлях кишечника - зниження вмісту газу. Вирішальними в діагностиці вродженого пілоростеноза були дані рентгеноконтрастного дослідження, яке проводилося відразу ж після оглядової рентгенографії.
У новонароджених в якості контрастної речовини використовувався йодоліпол в кількості від 5 до 10 мл, у дітей грудного віку - 10-20% -ная барій завись на 30-50 мл 10% -го розчину глюкози. Контрастну речовину вводилося в шлунок через гумовий уретральний катетер. Через 20 і 180 хв. виробляли знімки в вертикальному положенні дитини, при необхідності робили повторні знімки через 6 і 24 години. Якщо через 3 години в шлунку залишалося більше половини контрастної речовини, то це служило основним рентгенологічним критерієм пілоростеноза.
При ендоскопічному дослідженні визначався розширений, перерозтягнуті шлунок з вираженою складчастістю слизової оболонки в антральному відділі. В області пилорической заслінки відзначався різного ступеня вираженості стеноз пілоричного каналу, яка не розкривався при роздуванні повітрям. Зазначені вище симптоми були типовими для вродженого пілоростеноза.
Вважаємо за доцільне провести премедикації за 20-30 хв. до ФГС, що дозволяє досягти гарного спазмолітичний ефекту під час дослідження. Подальше використання ендоскопії дозволить значно обмежити показання до застосування рентгенологічних досліджень у дітей з цим захворюванням.
У 40 дітей з підозрою на вроджений пілоростеноз проводилося ультразвукове дослідження. При цьому тільки у 12 хворих вдалося встановити діагноз, що свідчить про низьку діагностичної цінності ультразвукового методу дослідження при цьому пороці розвитку.
Таким чином, своєчасна діагностика вродженого пілоростеноза заснована на зіставленні характерних клінічних проявів у дітей перших днів життя з результатами рентгеноконтрастних і ендоскопічних методів дослідження. Впровадження в практику ФГС дозволить значно скоротити час діагностики, а також обмежити використання рентгенологічних досліджень у дітей з вродженим пілоростенозом.
2. Ісаков Ю.Ф. Хірургічні хвороби у дітей. - М. Медицина, 1988. - 701с.