Л.А.Новікова, Л.Р.Бялік, Т.М Бахметьева, А.А.Бахметьев.
Кафедра дерматовенерології з дерматовенерології і косметології ІПМО ВГМЛ
Токсикодермії (термін ввів в 1896 р J. Jadasson) - гостре запалення шкірних покривів, а іноді і слизових оболонок, що розвивається під дією аллергізіруюшего або токсико-алергічного чинника, який потрапляє в організм через дихальні шляхи, травний тракт, при внутрішньовенному, підшкірному, внутрішньом'язовомувведенні. Ці захворювання чаші буває не токсичними, а алергічними, тому Ю.K. Скрипкін був запропонований термін "аллерготоксідерміі", за кордоном часто вживають поняття "токсико-алергічна екзантема".
В останні роки спостерігається зростання числа випадків токсикодермії. Побічні реакції відзначаються у 7% осіб, які беруть медикаменти, причому у 50-70% вони проявляються у вигляді токсикодермії. Останнім часом проблема токсикодермії загострилася, що пов'язано з дедалі ширшим впровадженням побутової хімії, погіршенням екологічної обстановки, появою нових лікарських препаратів. Разом з тим багато аспектів механізму розвитку патогенезу при токсикодермиях не вивчені.
В етіології токсикодермії головну роль грають екзогенні причини, рідше - ендогенні. До екзогенних причин відносяться лікарські препарати, харчові продукти, виробничі та Бичина хімічні речовини, що потрапляють в організм через травні і дихальні шляхи. Крім того, лікарські препарати можуть викликати токсикодермії при внутрішньовенному, внутрішньом'язовому, підшкірному введенні, а також в результаті всмоктування через шкіру при зовнішньому застосуванні. Ендогенні причини - це аутоінтоксикації незвичайними продуктами обміну, що з'являються в організмі внаслідок порушення функції шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок, щитовидної залози, новоутворенні, хворобливий обміну, глистових інвазій.
Виділяють токсикодермії: медикаментозні, професійні, викликані речовинами рослинного і тваринного походження, аліментарні, аутотоксіческіе.
Лікарська токсикодермия може виникнути як результат введення медикаменту і являє собою варіант лікарської хвороби. Причиною розвитку токсикодермії можуть бути самі різні препарати: антибіотики, сульфаніламіди, барбітурати, амідопірин, галоїди, транквілізатори, вакцини та сироватки, вітаміни, препарати органічного миш'яку, йод, аміназин, ЛКТГ. з'єднання хініну і багато інших.
Відомі навіть випадки розвитку токсикодермії до антигістамінних препаратів і кортикостероїдів. Лікарські токсикодермії спостерігаються у 2-3% госпіталізованих хворих і становлять 19% всіх ускладнень медикаментозного лікування. Для багатьох широко поширених препаратів частота виникнення токсикодермії перевищує 1%. Токсикодермії можуть бути викликані деякими алергенними харчовими продуктами. До них відносяться: яйця, мед, горіхи, полуниця, цитрусові, шоколад, кава, часник, багато спеції, копченості, маринади, морепродукти і т.д. Серед факторів побутової хімії потрібно виділити пральні порошки, миючі засоби, фарби, лаки, розчинники, бензин, гас, інсектициди, барвники для хутра і одягу (особливо містять Урсол), синтетичні полімерні сполуки, епоксидні смоли та ін.
Алерген, проникаючи всередину клітин шкіри та інших тканин, вступає в з'єднання з функціональними структурами цитоплазми (нуклеопротеїн, мітохондріями). Поразка шкіри може виникнути в результаті придушення лікарським препаратом ферментних систем, токсичного ураження тканин, судин і зміни реактивності організму. При алергічної токсикодермії в сироватці крові з'являються антитіла. Сенсибілізація, тобто придбання підвищеної чутливості до якого-небудь речовини, визначається кількістю алергену, що надходить в організм, частотою його впливу і антигенну активність, імунної реактивності організму. Сприяють сенсибілізації перенесені і наявні алергічні захворювання, спадкова схильність до алергічних процесів.
Імунні механізми токсикодермії включають:
- Алергічні реакції негайного типу, які опосередковуються IgK. Взаємодія антигену з IgC призводить до викиду гістаміну, простагландинів та інших речовин із стовбурових клітин. Прояви: кропив'янка, набряк Квінке, анафілактичний шок:
- Цитотоксичні алергічні реакції, при яких антиген фіксований на клітинній мембрані:
- Імунокомплексні алергічні реакції, при яких антиген в кровотоці утворює імунні комплекси з антитілами, які відкладаються в стінках дрібних судин, активують комплемент і міграцію нейтрофілів. Такий патогенез сироваткової хвороби. Латентний період реакції - 5-7 діб. Прояви: васкуліт, кропив'янка, артрит, нефрит, альвеоліт;
- Алергічні реакції сповільненого типу, опосередковані Т-лімфоцитами. Сенсибілізованілімфоцити після зв'язування з антигеном вивільняють цитокіни, що запускають запальну реакцію. За цим механізмом може розвиватися лікарська висип
Неімунними механізмами лікарської токсикодермії є: спадкова недостатність ферментів, кумуляція (наприклад, меланоз при випікання препаратами золота), місцеву подразнюючу дію препарату, індивідуальна непереносимість препарату, комбіноване дію.
Токсикодермія в більшості випадків виникає гостро і характеризується поширеними дисемінований симетричними, поліморфними і мономорфнимі висипами, що складаються з плямистих, папулезних, вузлуватих, везикулезной, бульозних зудять елементів. У процес можуть залучатися слизові оболонки. Локалізована форма з'являється на обмеженій ділянці і називається фіксованою. Фіксована токсикодермія характеризується появою одного або декількох округлої форми плям, діаметр їх досягає 2-3 см, через кілька днів вони набувають синюшний, а потім коричневий відтінок. У центрі деяких плям утворюється міхур. Фіксована токсикодермія розвивається в результаті прийому сульфаніламідів, барбітуратів, саліцилатів, антибіотиків, хлоралгідрату, миш'яку та інших препаратів. При кожному повторному прийомі відповідного препарату процес рецидивує на тих же місцях, все більше посилюючи пігментацію, і поступово поширюється на інші ділянки шкірного покриву.
При тяжкому перебігу токсикодермії із загальних симптомів можуть спостерігатися функціональні порушення з боку нервової системи (дратівливість, змінюються депресивним станом, безсоння, емоційна лабільність і ін.), Підвищення температури, що супроводжується загальним нездужанням, розбитістю, артральгиями, симптомами ураження серцево-судинної системи, а також печінки і нирок (лікарська хвороба). Суб'єктивні симптоми в основному зводяться до відчуття свербіння, печіння, напруження і хворобливості уражених ділянок шкіри.
Крім перерахованих, зустрічаються й інші, більш рідкісні форми токсикодермії. Миш'як при тривалому застосуванні може сприяти появі токсикодермії у вигляді гіперкератом долонь і підошов. Бром і йод викликають бромодерму і йододерма, які характеризуються появою м'яких бляшок синюшно-червоного кольору, покритих гнійними корками, після їх видалення оголюється папілломатозних поверхню інфільтрату. Деякі медикаменти обумовлюють характерну саме для них клінічну картину токсикодермії. Разом з тим один і той же лікарський речовина у різних людей може викликати морфологічно різну форму токсикодермії. Якщо у хворого будь-якої препарат раніше викликав токсикодермію, то при повторному призначенні цього препарату вона виникне знову. Приблизно у 10% хворих з алергією до пеніцилінів цефалоспорини викликають висип, обумовлену перехресної сенсибілізацією. У 20% хворих, сенсибілізованих до якого-небудь препарату, який містить сульфаніламіди, виникає перехресна сенсибілізація до інших таких препаратів.
Ознаками загрозливими життя токсикодермії є зливна еритема, набряк обличчя або його центральній частині, некроз шкіри, бульбашки, відшарування епідермісу, симптом Нікольського (відшарування епідермісу при легкому натисканні на шкіру), ерозії слизових, кропив'янка, набряк мови, висока лихоманка (температура вище 40 ° С), збільшені лімфовузли, артралгія, артрит, задишка, свистяче дихання, артеріальна гіпотонія. Перебіг лікарської токсикодермії за умови швидкої відміни препарату зазвичай нетривалий. Однак в разі поразки серцево-судинної системи і внутрішніх органів прогноз може бути несприятливим. За серйозності прогнозу і труднощі діагностики на першому місці серед уражень внутрішніх органів варто алергічний міокардит.
Встановити причину токсикодермії нелегко, а часто неможливо. Для підтвердження причинного ролі підозрюваного фактора застосовують різні діагностичні проби, в тому числі шкірні. Більш переконливі результати дають провокаційні проби, при яких введення етіологічного фактора здійснюють тим же шляхом, яким здійснювався прийом препарату, що викликав токсикодермію. Провокаційні проби вимагають дотримання особливої обережності, їх не слід проводити у пацієнтів, які перенесли важку форму токсикодермії. Існують діагностичні проби, що проводяться поза організмом людини, також дозволяють підтвердити етіологічний фактор: реакція агломерації лейкоцитів по Флеку, тест дегрануляції базофілів за Шеллі, реакція бласттрансформації лімфоцитів, тромбоцитарний реакції, гемолітичні тести та ін. Ці проби засновані на реакції клітин крові хворого з тим хімічним речовиною, яке викликало сенсибілізацію. Можливі як хибнопозитивні, так і помилково негативні реакції.
Найважливіша умова лікування токсикодермії - переривання впливу етіологічного фактора (скасовують призначені ліки, звільняють від роботи, пов'язаної з впливом професійних шкідливостей, виключають контакт з побутовою хімією, призначають дієту). Для прискореного виведення токсичних речовин з організму призначають сечогінні засоби, проносні, проводять відновлення функції шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок Можливо внутрішньовенне введення поливидон, а також проведення плазмаферезу, гемосорбції.
Хворих з токсикодермію, що супроводжується підвищенням температури тіла і явищами загальної інтоксикації краще госпіталізувати.
Як десенсибилизирующих препаратів застосовують розчини глюконату кальцію, хлористого кальцію, тіосульфату натрію внутрішньовенно або глюконату кальцію внутрішньом'язово. Більш ефективно чергування двох препаратів через день. Обов'язково призначення антигістамінних засобів. У більш важких випадках препарати вводять парентерально При важкої токсикодермії призначають кортикостероїдні препарати всередину і внутрішньовенно (преднізолон, дексаметазон, гідрокортизон), внутрішньом'язове введення дипроспана, плазмаферез. гемосорбция.
Зовнішнє лікування зазвичай проводять протисвербіжні болтушками, кортикостероїдними мазями, кремами і аерозолями.
Важливе місце в патогенезі токсикодермії має ендогенна інтоксикація
Синдром ендогенної інтоксикації (СЕІ), як типовий патологічний процес, бере участь в розвитку практично всіх гострих патологічних станів і має місце при хронічних. За механізмом первинного афекту ендогенна інтоксикація може бути продукционной (надлишкова продукція ендотоксинів (ЕТ), ретенционной (уповільнене виведення ЕТ), резорбціонной (посилена резорбція ЕТ з вогнища) або інфекційної. Велике значення в розвитку СЕІ надається функціональному стану шлунково-кишкового тракту, бар'єрної функції кишечника і станом його імунної системи.
В останні десятиліття ентеросорбція (ЕС) стала все частіше застосовуватися в комплексі лікувальних заходів, а також у заходах, спрямованих на реабілітацію, профілактику та оздоровлення. На фармацевтичному ринку Росії різні групи ентеросорбентів представлені активованими вугіллям, лігніну (поліфепан, Лигносорб), ентеросгель, смекту і іншими препаратами.
В даний час для ентеросорбції використовується значна кількість препаратів, які здійснюють зв'язування речовин в шлунково-кишковому тракті шляхом адсорбції, абсорбції, іонообміну і комплексоутворення.
Ентеросорбентом нового покоління є лікарським препаратом Полісорб МП, що випускається ЗАТ «Полісорб». Полісорб МП відповідає всім основним вимогам, що пред'являються до ентеросорбенту: не токсичний, не травмує слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, легко евакуюється з шлунково-кишкового тракту, має хороші сорбційні і органолептичні властивості. Але хімічної природі Полісорб МП - високодисперсний кремнезем. Полісорб МП має високі сорбційні можливості. Один грам препарату утворює не менше 300 кв.м. актівнопоглощающей поверхні.
Полісорб МП - білий порошок з блакитним відтінком, гідрофільний, що володіє високою осмотичної активністю і хорошими протеонектіческімі властивостями (тобто легко зв'язується з білками). Склеюючи між собою мікробні тіла, полісорб МП блокує їх життєдіяльність, тобто проявляє себе як препарат, що володіє бактеріостатичними властивостями.
Будучи неселективних ентеросорбентом, полісорб МП легко зв'язує і виводить з організму не тільки бактерії і їх токсини, а й біологічно активні речовини, антигени (в тому числі алергени), надлишок нормальних метаболітів (білірубін, сечовина, креатинін, аміак, холестерин, ліпіди) і інші агенти, які беруть участь у формуванні синдрому ендогенної інтоксикації. Настільки ж легко і повно препарат зв'язує і виводить з організму екзотоксини.
Інтегральним результатом дії полісорб МП є не тільки «очищення» організму від хвороботворних і токсичних агентів, але і функціональна розвантаження органів і систем, які відповідають за детоксикацію і підтримання гомеостазу, в тому числі і імунного, а також опосередкована стимуляція їх працездатності. Полісорб МП не впливає негативно на процеси порожнинного травлення, білковий обмін і баланс азоту.
Інфекціоністи і терапевти застосовують його для лікування гострих кишкових інфекції будь-якого генезу, в комплексній терапії вірусного гепатиту. Препарат добре зарекомендував себе в терапії харчових токсикоінфекцій, гострих отруєнь, в т. Ч. Етиловим спиртом, лікарськими препаратами, грибами, а також як детоксикуючий препарат при ГРВІ, грипі та інших захворюваннях, що супроводжуються синдромом екзо і / або ендотоксикозу. Полісорб МП застосовується в лікуванні харчових і лікарських алергій та інших іммуннозавісімих захворювань. Використовують його і в комплексній терапії псоріазу та екземи. Використовують Полісорб МП в комплексній терапії хронічної ниркової недостатності і цукрового діабету. В онкології і гематології ним користуються для корекції негативних наслідків лучевой- і / або хіміотерапії. Таким чином, ентеросорбент полісорб МП можна рекомендувати до застосування практично у всіх областях медицини
Метою цієї роботи є вивчення клінічної ефективності препарату полісорб МП у хворих токсикодермію.
Під спостереженням знаходилися 36 хворих Токсикодермії, 20 жінок і 16 чоловіків. У 22 хворих етіологічним фактором з'явився прийом лікарських препаратів, в тому числі у 6 - пеніциліну, у 4 - ампіциліну, у 4 - еритроміцину, у 4 - бисептола, у 4 - доксицикліну. У 10 хворих відзначалася алиментарная токсикодермия, у 4 хворих етіологічним фактором стало вдихання фарбувальних речовин. В клінічній картині у 4 хворих відзначалися бульозні висипання, у 6 - везикулярне, у 12 - папульозні і у 14 - еритематозно-сквамозні. Визначали загальний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) Кальф-Каліфа, середньомолекулярні пептиди (СМП). У 22 хворих проведена реакція лейкоцитолиза з лікарськими препаратами. Медикаментозна терапія проводилася гипосенсибилизирующие засобами, антигістамінними препаратами.
Полісорб МП призначався в дозі 150-200 мг / кг маси тіла на добу (7-20 г на добу). Сорбент приймався у вигляді водної суспензії за годину до прийому їжі. Добову дозу ділили на три прийоми. Тривалість лікування становила 5-10 днів.
У всіх хворих ми відзначали позитивну клінічну динаміку, що виражається в зменшенні площі і інтенсивності запальної реакції шкіри. У хворих з Токсикодермії застосування полісорб МП викликало зниження сверблячки, зникнення везикулезной і бульозних, збліднення плямистих і папулезних висипань. Призначення полісорб МП призвело до позитивної динаміки показників ендогенної інтоксикації (ЛІІ СМП), зменшувало об'єм медикаментозної терапії, знижувало тривалість лікування. У процесі лікування не було виявлено випадків непереносимості і побічної дії полісорб МП.
Позитивний вплив на клінічні і лабораторні показники ендогенної інтоксикації, що призводять до зменшення обсягу медикаментозної терапії, зниження тривалості лікування, а також гарна переносимість, дозволяють рекомендувати використання препарату полісорб МП в комплексному лікуванні токсикодермії. Побічних дій у хворих відзначено не було. На підставі отриманих результатів дослідження дії препарату полісорб МП при лікуванні токсикодермії, ми можемо рекомендувати використання ентеросорбенту в комплексі лікування хворих токсикодермії.