Кровохаркання і легенева кровотеча
Кровохаркання і легенева кровотеча є грізними ускладненнями в клініці пульмонології і фтизіатрії, при яких не тільки помилки, але навіть зволікання в наданні лікарської допомоги можуть привести до летального результату.
У зв'язку з цим лікар будь-якої спеціальності повинен вміти надати невідкладну допомогу при виникненні кровотечі. Кількість крові може варіювати від прожилок до масивного профузного кровотечі.
Основними причинами кровохаркання і кровотечі є розриви стінок кровоносних судин легенів внаслідок гіпертензії в малому колі кровообігу, порушення згортання крові (гіпокоагуляція), активації фібринолізу і підвищення проникності стінок судин на ділянці патологічного процесу.
Зазвичай під час легеневих кровохаркань і кровотеч має місце поєднання декількох причинних факторів, однак найбільш постійним з них є гіпертензія в системі легеневої артерії.
Легеневою кровотечею називається виділення з дихальних шляхів значної кількості крові в чистому вигляді або у вигляді рясної домішки до мокроти.
Кровотечі при захворюваннях легень найчастіше протікають з кашлем і виникають при пошкодженні артеріальних або венозних судин. Вони розрізняються за кольором: кров з легеневих артеріальних судин темна, венозна; з бронхіальних судин - червона.
Кровохаркання - відкашлювання крові з дихальних шляхів у вигляді окремих прожилок або невеликої домішки в мокроті яскраво-червоного кольору. Кровохаркання - ознака легеневої кровотечі, і різниця між ними тільки кількісна. якщо виділилося до 50-100 мл - це кровохаркання; якщо більше - кровотеча.
Легенева кровотеча і кровохаркання є симптомами різних захворювань органів дихання. Сприятливими моментами є травма грудей, гостре підвищення внутригрудного тиску, психоемоційне напруження, порушення цілості судинної стінки.
Кровотеча з дихальних шляхів слід відрізняти від носового, з ротової порожнини і гортані. Якщо кровотеча з'являється без кашлю, можливо, це витікання крові з варикозних розширених вен стравоходу або зі шлунка.
При запальному процесі під впливом інтоксикації або місцевому порушенні кровообігу можлива кровотеча через интактную стінку судини. Виділення слизового мокротиння, змішаної з кров'ю, дозволяє вважати, що це результат діапедезу формених елементів крові, що виникає при підвищеній проникності стінок капілярів і дрібних судин. Таке кровохаркання слід відрізняти від легеневої кровотечі, зазвичай пов'язаного з Арроз судини.
Кровохаркання - серйозний діагностична ознака. Клінічне обстеження може встановити, що джерелом є хворі ясна, носова частина глотки, стравохід, шлунок. Після них кров отхаркивается з носової частини глотки, швидко згортається, як правило, не супроводжується кашлем.
Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу найчастіше пов'язано з цирозом печінки. Воно виникає раптово і носить профузний характер. Кровотеча з виразки шлунка супроводжується блювотою темною кров'ю з домішкою шлункового соку і згустків крові.
Серед захворювань легенів туберкульоз залишається однією з найбільш частих причин виникнення геморагічних ускладнень. Рідше кровохаркання і легеневі кровотечі відзначаються при пневмосклерозі різної етіології, хронічному бронхіті, пневмонії та абсцесі легенів, а також при всіх інших захворюваннях легенів.
У більшості випадків вони спостерігаються у хворих на аспергільоз, бронхолітіазісом, при синдромі ранню-Ослера. Кровохаркання може з'являтися при пороці мітрального клапана, кардіосклероз, аневризмі аорти і шлуночка серця, авітамінозі С і гемофілії. Воно виникає при травмах, що ушкоджують легке, деяких отруєннях і вдиханні отруйних речовин.
Факторами, що сприяють виникненню кровохаркання і легеневої кровотечі, є холод, коливання атмосферного тиску, гіперінсоляція, перебування в високогірній місцевості, застосування антикоагулянтів (рідше - протеолітичних ферментів), лихоманка, гострий та хронічний алкогольне сп'яніння. Гірчичники і банки рідко викликають кровохаркання.
Кровохаркання виникає також внаслідок підвищеної проникності судин, викликаної наявністю запалення, або внаслідок розриву дрібних судин. При запаленні в альвеолах формуються грануляції з тонких судинних сплетінь типу гемангіом, що розташовуються безпосередньо під епітелієм, які легко ранимі.
У хворих з хронічними гнійних процесах в стінці порожнин є грануляційна тканина і судинні аневризми, при розриві яких виникають кровохаркання і легенева кровотеча.
При раку легкого кровохаркання обумовлено пошкодженням найменшої мережі новоутворених судин. Крім того, воно виникає внаслідок руйнування артерій в результаті некрозу та розпаду пухлини.
При розриві судини в легенях зупинка кровотечі залежить від стану гемокоагуляції і фібринолізу у даного хворого. Стан системи згортання крові залежить від тяжкості та тривалості перебігу запального процесу в легенях, функції печінки та інших систем організму.
Тривала інтоксикація при захворюванні легенів, часто виникає дихальна недостатність і порушення гемодинаміки в малому колі кровообігу відображаються на функціональному стані органів і систем.
Зокрема, страждають функції печінки і легенів, внаслідок чого порушуються синтез і регуляція факторів системи згортання крові, зменшується кількість тромбоцитів, протромбіну і фібриногену.
Підвищується фібринолітична активність крові, що ускладнює боротьбу з кровотечею, так як утворився на місці кровотечі фібриновий згусток легко піддається лізису і кровотеча повторюється.
Має місце гіпокоагуляція, обумовлена низькою тромбопластичних активністю. Освіта первинного тромбу в місці порушення цілості стінки судини сповільнюється, так як час агрегації тромбоцитів подовжується в 1,5-2 рази.
Для правильного і своєчасного лікування легеневої кровотечі у хворих на туберкульоз необхідно чітко усвідомити, які патогенетичні і функціональні зміни лежать в основі цього ускладнення.
Велика частота кровотеч туберкульозної етіології пояснюється безліччю причин: поширеністю туберкульозного процесу в легенях, хронічним перебігом, періодичними загостреннями, наявністю в легенях деструкції з розростанням грануляційної тканини в їх стінках, перифокальним запаленням і поразкою на туберкульоз кровоносних судин, а також характером хіміотерапії.
Тяжкість кровотечі оцінюють, грунтуючись на його характері (артеріальний, венозний), швидкості вилиття і обсязі вилилась крові. У клінічній практиці частіше використовують оцінку кровотечі з легкого, засновану на кількості виділилася крові.
В основному кровотечі діляться на малі (100-300 мл), середні (300-700 мл) і рясні (профузні) - понад 700 мл. Малі та середні кровотечі зустрічаються при вогнищевих формах туберкульозу легенів в 12-15% випадків; при інфільтративних - в 20-30% випадків. Вони свідчать про активність процесу, рідко ускладнюються аспірацією, ателектазом.
При цій формі кровотечі необхідно застосовувати етіотропну і патогенетичну терапію разом із засобами, що зменшують запально-алергічні процеси, а також проникність стінок судин.
У ряді випадків морфологічну основу кровотечі у хворих на туберкульоз становить перифокальнезапалення гиперергического типу з одночасною деструкцією дрібних судин, переважно вен.
Періодичне кровохаркання може бути пов'язано з ураженням бронхів при туберкульозі внутрішньогрудних вузлів. Причиною кровохаркання в цих випадках можуть бути ерозії, дрібні виразки слизових оболонок і перфорація стінки бронхів.
За останні роки в зв'язку зі збільшенням тривалості життя хворих на туберкульоз, застосуванням тривалої хіміотерапії спостерігається наростання числа випадків кровохаркання і пов'язаних з ними смертей.
При туберкульозі легенів джерелом рясних кровотеч можуть бути капіляри різного калібру і анастомози між бронхіальнимизалозами і легеневими судинами в стінці туберкульозної каверни.
Кровотеча у зв'язку з циркуляторними змінами може бути і не пов'язане безпосередньо з туберкульозною інфекцією. Іноді причиною його стають Посттуберкулезний пневмосклероз, бронхоектази.
Найчастіше (50-70% випадків) кровотеча буває при кавернозних, фіброзно-кавернозних і цирротических формах туберкульозу. Серед всіх клінічних форм по частоті геморагічних ускладнень на першому місці стоїть фіброзно-кавернозний туберкульоз.
Клінічна картина кровохаркання і кровотечі досить яскрава. При кашлі з'являється відчуття стискання за грудиною, відчуття задухи і потім з характерним клекотанням з рота виділяється червона піниста кров без згустків. При кровохаркання і кровотечі важко прогнозувати їх тривалість, і немає впевненості, що вони не повторяться знову, в зв'язку з чим хворих навіть з невеликим кровохарканням слід госпіталізувати в стаціонар.
В обов'язковому порядку проводять рентгенологічне обстеження в двох проекціях; при показаннях - КТ; іноді - селективну ангіографію бронхіальних артерій.
Бронхоскопію застосовують як діагностичний метод, а при необхідності - як терапевтичний (тампонада бронха).
Консервативні терапевтичні заходи знаходять широке застосування при малих і середніх легеневих кровотечах. Лікування полягає насамперед в призначенні хворому спокою в напівсидячому положенні для кращого відкашлювання мокроти або його саджають з нахилом на хворий бік, щоб запобігти затікання крові в інше легке.
Призначають малопоточной оксигенотерапію 2-3 л / хв через носовий катетер, транквілізатори і протикашльові засоби в малих дозах. Не слід давати хворому кодеїн та інші наркотичні речовини: вони сприяють придушенню кашльового рефлексу і пригнічення дихального центру, що призводить до застою згустків крові і мокротиння в дихальних шляхах з наступним розвитком аспіраційної пневмонії.
Для зменшення тиску крові в судинах малого кола кровообігу (якщо кров темна) вводять атропін, внутрішньовенно 10 мл 2,4% розчину еуфіліну, накладають джгути на нижні кінцівки.
При откашливании крові червоного кольору показані ганглнеблокірующіе препарати: внутрішньовенно крапельно 5% розчин пентамина по 1 -2 мл; 1,5% ганглерона підшкірно або перорально, бензогексоній по 0,1-0,2 г 2 рази на добу протягом 2-3 днів. При відсутності цих препаратів можна обережно ввести клофелін.
З метою зниження проникності стінки капілярів і отримання десенсибилизирующего ефекту внутрішньовенно вводять 10 мл 10% розчину кальцію хлориду, піпольфен або димедрол підшкірно або перорально, а також 3-5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти внутрішньом'язово або по 0,1 г перорально 3-5 разів на добу.
Якщо у хворого одномоментно виділилося більше 500 мл крові, показано переливання нативної, сухий або свіжозамороженої плазми крові під контролем гематологічних показників (гемоглобін, еритроцити, гематокритное число і ін.).
Для заповнення ОЦ До переливають розчини з високою колоїдно-осмотичної активністю: поліглюкін, реополіглюкін, желатиноль, поліфер, альбумін; при необхідності - еритроцитарної масу, фібриноген.
При неефективності вищеперелічених заходів накладають пневмоперитонеум або штучний пневмоторакс (в залежності від форми процесу) або (при можливості) проводять оперативне втручання.
При кровотечі у хворого на туберкульоз поряд з іншими невідкладними заходами виправдане призначення інгібіторів фібринолізу як патогенетичних засобів, що сприяють зменшенню протеолітичних процесів і більш швидкої репарації деструкції в легеневій тканині.
Найбільшого поширення набуло введення 5% розчину епсілонамінокапроновой кислоти (ЕАКК) по 100 мл внутрішньовенно крапельно з переходом в наступні дні на пероральний прийом по 5 г 4-6 разів на добу або антіпротеолітіческіх ферментів - контрикал (трасилол) в дозі 40-60 тис. ОД , гордокс - 500 тис. ОД.
Вилилася кров, що потрапила в дихальні шляхи, може викликати аспіраційну пневмонію, тому при підвищенні температури тіла, розвитку лейкоцитозу, появі стійких хрипів обов'язковим є рентгенівське дослідження. При виявленні пневмонії необхідно провести лікування антибіотиками.
При відсутності симптомів аспіраційної пневмонії неспецифічну терапію не призначають, але продовжують лікування інгібіторами фібринолізу разом з протитуберкульозними та десенсибилизирующими препаратами.
Сучасні засоби гемостатичної терапії досить ефективні і дозволяють домогтися припинення кровохаркання або легеневої кровотечі у 80-90% хворих. Безперервні легеневі кровотечі і кровохаркання є показаннями до операції.
Основною операцією при легеневих кровотечах є резекція і видалення ураженої частини легені і джерела кровотечі.
Значно рідше показані коллапсотерапевтіческіе втручання (торакопластіка, Екстраплевральная пневмоліз), оклюзія бронха, перев'язка бронхіальних артерій, кавернотомія з перев'язкою судин, що кровоточать. На висоті легеневої кровотечі хірургічні втручання пов'язані з високим ризиком.
Післяопераційна летальність при різних захворюваннях легенів, ускладнених кровотечею, залишається досить високою, складаючи, за сучасними статистичними даними 15%, а при профузний легеневих кровотечах - 60-80%.
Результати лікування таких хворих багато в чому залежать від точності і швидкості визначення локалізації джерела кровотечі, з'ясування причини і ступеня ураження легень, вибору методу лікування.
При профузних легеневих кровотечах погіршення стан хворих і несприятливі результати обумовлені не тільки крововтратою, але і дихальною недостатністю в результаті аспірації крові в інтактні відділи легень.
Основне лікування спрямоване на відновлення прохідності дихальних шляхів, запобігання асфіксії і зупинку кровотечі.
Для профілактики і лікування дихальної недостатності використовують різні прийоми, спрямовані на звільнення трахеобронхіального дерева і захист здорових відділів легень від надходження крові. Найбільш доцільна в цій ситуації екстрена бронхоскопія.
Сучасні можливості бронхоскопії дозволили розширити показання до ендоскопічного дослідження на висоті легеневої кровотечі.
Бронхоскопія є діагностичним втручанням, що дозволяє конкретизувати джерело кровотечі, встановити часткову або більш дрібну анатомічну одиницю легкого.
Ендоскопія бронхів дає можливість тимчасово зупинити кровотечу шляхом оклюзії кровоточить бронха різними штучними обтураторами, просоченими гемостатичними препаратами (феракрил, аміфер).
Феракрил - гемостатический препарат місцевої дії, що викликає коагуляцію білків крові. За ступенем коагуляції він в 10- 15 разів активніше гемофобін і тромбіну. Разом з тим феракрил має виражену антибактеріальну дію.
Ефективна оклюзія дозволяє захистити інтактні сегменти легенів від аспірації крові, що вилилася, а також виграти час для підготовки хворого до операції і виконати її в плановому порядку.
Якщо хірургічне втручання протипоказане, оклюзія бронха може бути процедурою, остаточно зупиняє кровотечу.
При масивних кровотечах показана гемотрансфузія на тлі падіння рівня гемоглобіну, гематокритного числа і наявності ортостатичних явищ. У цей період як під час легеневої кровотечі, так і після його зупинки використовують свіжозамороженої плазми і дицинон (1-2 ампули внутрішньовенно або внутрішньом'язово).
Профілактика легеневих кровотеч полягає в своєчасному та ефективному лікуванні туберкульозу легенів.