Кровопостачання матки. Артеріальна система матки.
При виборі місць розрізу на матці необхідно враховувати структуру і особливості всіх складових її тканин і систем: міометрія, нервової, лімфатичної та, звичайно, кровоносної системи. Разом з тим відомо, що архітектоніка м'язів матки, а також розподіл нервових волокон і лімфатичних судин в ній знаходяться в тісному зв'язку з особливостями розташування кровоносних судин. Тому практично при виборі раціональних розрізів на матці слід враховувати насамперед саме напрямок 'кровоносних судин: при виконанні розрізу, паралельно судинах, мінімально пошкоджується анатомічна структура органу та, отже, в найменшій мірі порушується його функція (С. Н. Давидов, 1953).
Артеріальна система матки
Основними судинами, що забезпечують кровопостачання матки. є парні маткові артерії (аа. uteri паї). Зазвичай кожна з них відходить від передньої гілки внутрішньої клубової артерії, найчастіше разом з пупкової артерією; нерідко маткова артерія починається відразу під пупкової артерією, рідше вона відходить від верхньої міхурово, а іноді і від основного стовбура внутрішньої клубової артерії.
У рідкісних випадках маткова артерія може відходити від запирательной артерії, нижньої міхурово, внутрішньої сороміцької, середньої або верхньої ректальної, пупкової, верхньої або нижньої сідничної артерій і ін.
Початок маткової артерії зазвичай проектується на бічний край тазу, на рівні 12-16 см нижче безіменній лінії. Далі маткова артерія направляється медіально і вперед під очеревиною над покритою фасцією м'язом, що піднімає задній прохід, в основу широкої зв'язки матки, де від неї зазвичай відходять гілки до сечового міхура (rami vesicales). Ці гілки беруть участь у кровопостачанні не тільки відповідних відділів стінки сечового міхура, а й області міхурово-маткової клітковини. Міхуреві гілки маткової артеріїанастомозуючих з гілками верхньої і нижньої міхурово артерій (аа. Vesicales superior et inferior), а артеріальні гілки міхурово-маткової клітковини - з гілками вагінальної артерії і гілками, що проходять в клітковині параметрия (Б. В. Огнев і В. X . Фраучі, 1960). Далі маткова артерія перетинає сечовід, розташовуючись над ним і віддаючи йому маленьку гілочку, а потім підходить впритул до бічної стінки матки, частіше на рівні перешийка. Тут a. uterina віддає спадну, або вагінальну (одну або кілька), артерію (a. vaginalis).
Існує чотири варіанти підходу маткових артерій до матки: права і ліва маткові артерії можуть підходити до бічних краях матки на різних рівнях (асиметричний підхід), наприклад одна з них (права чи ліва) підходить до матки ближче до верхнього кінця шийки, в той час як інша - ближче до нижнього кінця, або на рівні середини шийки матки (варіант зустрічається в 26% випадків); обидві маткові артерії підходять до матки на рівні середини шийки (29%); обидві маткові артерії підходять до матки ближче до нижнього кінця шийки (24%); обидві маткові артерії підходять до матки ближче до верхнього кінця шийки - цей варіант зустрічається в 21% випадків (А. А. Смирнова, 1957).
Продовжуючи далі вгору по боковій стінці матки ( «ребру») до її кутку, маючи в цьому відділі виражений стовбур (діаметром близько 1,5-2 мм у родили і 2,5-3 мм у жінок, які народили), маткова артерія розташовується у родили майже на всьому протязі поруч з «ребром» матки (або відстає від нього на відстані не більше 0,5-1 см, а в області рогів матки іноді і до 2 см); у народжували вона ближче прилягає до «ребру» матки, а верхні 2/3 її нерідко проходять в товщі міометрія. Маткова артерія на всьому своєму протязі віддає від 2 до 14 (в середньому 8-10) гілок нерівного калібру (діаметром від 0,3 до 1 мм) до передньої і задньої стінок матки.
В області відходження власної зв'язки яєчника a. uterina іноді віддає велику гілку на дно матки (від якої часто відходить трубна гілка) і гілочки до круглої маткової зв'язці, після чого маткова артерія змінює свій напрямок з вертикального на горизонтальне і направляється до воріт яєчника, де ділиться на яєчникові гілки (частіше від 1 до 5), анастомозирующие з яєчникової артерією. Нерідко протягом горизонтальної ділянки маткової артерії або в області воріт яєчника, а іноді в області внутрішнього його краю a. uterina віддає трубні гілки (rr. tubarii) до маткової труби і її брижі; рідше маткова артерія в області власної зв'язки яєчника віддає яєчникові гілки (rr. ovarici) до яєчника і трубні гілки до маткової труби, а сама піднімається вище і закінчується в області дна матки.
Розподіл маткової артерії може здійснюватися по магістральному або розсипний типу.
Згідно з дослідженнями С. Н. Давидова, маткова артерія анастомозирует з яєчникової найчастіше приблизно на межі верхньої та середньої третини тіла матки; це злиття здійснюється без видимого зміни просвітів обох судин, так що визначити точне місце анастомозу практично неможливо.
Влагалищная артерія (a. Vaginalis), яка раніше називалася низхідній гілкою маткової артерії, відходить від маткової артерії. У ряді випадків вагінальна артерія може бути представлена двома-трьома стовбурами, причому кількість їх справа і зліва може бути різним. Рівень відходження її від a. uterina, за даними А. Б. Берман (1956), найчастіше відповідає середній третині шийки матки, а за даними В. Н. Мошкова більш ніж в 65% випадків місце відходження розташовується нижче внутрішнього зіву. Ця обставина має велике практичне значення і повинно враховуватися у випадках необхідності притиснення маткових артерій для зупинки, наприклад, атонического кровотечі, перев'язки маткових артерій вагінальним і брюшностеночного доступом.
Знання топографії маткової артерії і місця відходження від неї вагінальної артерії практично важливо, особливо у випадках порушення анатомічних взаємовідносин. Так, наприклад, при високій ампутації шийки матки з приводу подовження її повинні бути перев'язані, як відомо, тільки вагінальні артерії. Якщо ж буде перев'язаний стовбур маткової артерії вище місця відходження піхвової артерії, то при наявності недостатнього анастомозу його з яєчникової артерією тіло матки може виявитися в умовах зниженого харчування.
За даними С. Н. Давидова, малососудістая зона розташовується найчастіше вище рівня відходження піхвової артерії від маткової, що відповідає приблизно кордоні шийки і тіла матки (перешийку). У тих випадках, коли малососудістая зона добре виражена (в тому числі і за рахунок зменшення венозних судин), вона має форму витягнутого в горизонтальному напрямку овалу або ромба, іноді зміщеного вправо або вліво. Верхньою межею цього малососудістого поля, як правило, є горизонтальний або кілька дугоподібний (коронарний) анастомоз в області перешийка.
Слід підкреслити, що напрямок переважної більшості гілок як маткової, так і вагінальної артерій I, II, III і IV порядку в різних відділах матки піддається певної закономірності. Наприклад, артеріальні гілки, що відходять під гострим кутом від вагінальної артерії, направляються косо вниз і до середини шийки матки, т. Е. Зовнішньому отворі шийки (радіарну до просвіту каналу шийки). В області перешийка артеріальні гілки розташовуються горизонтально або дугоподібно, опуклістю дуги догори, причому чим вище, тим частіше зустрічається дугоподібне напрям гілок.
У тілі матки напрямок гілок маткової артерії переважно косе: зовні всередину, від низу до верху і до середини; таким чином, початкові відділи артеріальних гілок в області тіла матки розташовуються нижче, ніж кінцеві. Чим ближче проходить гілка до реберної краю, тим крутіше вгору вона піднімається, іноді приймаючи майже вертикальне положення. У міру наближення до дна матки косе напрямок артеріальних гілок стає менше крутим, а в області дна - горизонтальним або дугоподібним, відповідно контурах опуклості дна матки.
При різних патологічних процесах відбувається деформація звичайного напрямки судин. причому істотне значення має локалізація патологічного вогнища, зокрема по відношенню до того чи іншого шару матки. Наприклад, при субсерозних і виступаючих над рівнем серозної ловерхності інтерстіціаль-них фіброміомах матки судини в області пухлини як би обтікають її по верхньому і нижньому контурам, в результаті чого звичайне для даного відділу матки напрямок судин змінюється, відбувається їх викривлення. Більш того, при множинних фіброміомах наступають настільки значні зміни в архітектоніці судин, що визначити будь-яку закономірність стає неможливим (С. Н. Давидов).
Анастомози між судинами правої і лівої половини матки на будь-якому її рівні досить рясні, Зазвичай мають місце судинні зв'язку артеріальних гілочок IV і V порядку, але майже в кожному випадку в матках як народжували, так і не родили жінок можна виявити 1-2 прямих анастомозу між великими гілками I порядку. Найбільш постійним з них є згадуваний горизонтальний або злегка дугоподібний коронарний анастомоз в області перешийка або нижнього відділу тіла матки, інакше називається вінцевої артерією матки. Рідше такі великі анастомозирующие гілки, в кількості від 1 до 3, зустрічаються вище, в тілі маткн, по середині його або ближче до дна; в тих випадках, коли таких анастомозів виявляється не один, а два або три, вони розташовуються паралельно один одному. Ці анастомозирующие великі гілки в бічних відділах тіла матки найчастіше розташовуються дуже круто, майже вертикально. Таким чином, напрямок первинних гілок маткової артерії і вторинних її гілок (з урахуванням злиття судин протилежних сторін) в тілі матки набуває дугоподібний характер, причому опуклість дуги спрямована догори, а середина її знаходиться приблизно в області середньої лінії.
Практичне використання анатомічних даних про те, що матка забезпечується кров'ю в основному саме з маткових артерій (а яєчникові артерії і анастомози з мочелузирнимі і ректальні артеріями мають значно менше значення), полягає в можливості успішного клінічного використання операцій по перев'язці судин матки для зупинки важких атонічних кровотеч , а також під час операцій кесаревого розтину, міомектомії і зашивання розривів матки.
Венозна система матки починається в її глибоких шарах дрібними стволиками. Назовні вони укрупнюються і в поверхневих шарах йдуть у вигляді коротких переплітаються між собою стовбурів або утворюють окремі добре виражені судини. Розрізняють два основних типи обшего розподілу венозної системи матки: сетевидной і магістральний.
Відня матки мають тонкі стінки і утворюють потужне маточне венозне сплетіння (plexus venosus uterinus), що розташоване переважно в області бічних стінок шийки матки і околоматачной клітковині. Це сплетіння широко анастомозирует з венами піхви, зовнішніх статевих органів, сечоміхуреві і прямокишковим венозними сплетеннями, а також гроздевідним сплетінням яєчника (plexus pampiniformis ovarii). Остання являє собою рясне розгалуження вен у верхньому відділі широкої зв'язки матки. Маточне венозний сплетіння збирає кров переважно з матки, піхви, маткових труб і широкої зв'язки матки. За допомогою вен круглої зв'язки маточне венозне сплетіння сполучається з венами передньої черевної стінки.
Кров від матки відтікає головним чином по маткової вені (v. Uterina), у внутрішню клубову вену (v. Iliaca interna). Маткові вени в своїх нижніх відділах найчастіше складаються з двох стовбурів, рідше - з одного. Діаметр їх значно більше діаметра однойменних артерій і досягає 5 мм. Практично важливо відзначити, що з двох маткових вен одна (менша) зазвичай розташовується попереду сечоводу, інша - позаду нього (Б. Н. Мошков).
Кров від дна і верхнього відділу матки відтікає, крім того, і через вени круглої і широкої зв'язок матки в гроздевідное сплетіння яєчника і далі - через v. ovarica - в нижню порожнисту вену (праворуч) і ниркову вену (зліва); від нижнього відділу тіла матки і верхньої частини шийки матки відтік крові здійснюється безпосередньо в v. iliaca interna; від нижньої частини шийки матки і піхви - в систему v. iliaca interna через внутрішню срамную вену (v. pudenda interna).
Напрямок венозних гілок в загальному збігається з напрямком артерій. Характерним є виражене переплетення венозних судин між собою. Обсяг венозного русла приблизно в 5 разів перевищує обсяг артеріального русла.
