Лапароскопія по-жіночому не тільки дає можливість провести диференційний діагноз між гінекологічної та хірургічною патологією, а й верифікувати гострі гінекологічні захворювання.
Показання для лапароскопії по-жіночому:
- необхідність диференціальної діагностики хірургічної та гінекологічної патології;
- верифікація гінекологічної патології і визначення лікувальної тактики.
Хід лапароскопії по-жіночому
Розріз для введення голки Вереша проводиться справа і по нижній півкола пупка з подальшою установкою через нього в бік малого таза 11-міліметрового троакара. Ревізію починають з оглядової лапароскопії. При наявності патологічного випоту або крові оцінюють їх характер, поширеність і кількість. Після аспірації патологічного випоту пацієнтці на операційному столі надається положення Тренделенбурга. При цьому петлі кишки і великий сальник легко зміщуються ендозажімом вниз, у бік головного кінця, забезпечуючи адекватну візуалізацію органів малого таза. Для верифікації патологічного вогнища встановлюється додатковий 6-міліметровий троакар в клубової області, протилежної від передбачуваної патологічної області, і вводиться ендозажім. Наявність ознак пельвіоперітоніта при відсутності запальних змін апендикса свідчить про гостру гінекологічної патології. При лапароскопії хірург найчастіше зустрічається з наступною гострою гінекологічною патологією:
Лапароскопії ГОСТРОГО сальпінгіт, сальпінгоофорит
Лапароскопічним ознаками є гіперемійовані, набряклі і потовщені, часто деформовані маткові труби з відкритим фімбріального кінцем і слизовими або гнійними виділеннями з просвіту свідчать про наявність гострого сальпінгіту. При цьому в порожнині малого таза можуть спостерігатися патологічний випіт і гіперемія парієтальної очеревини (пельвіоперитоніт). Як правило, в запальний процес залучені обидві маткові труби. Наявність при цьому збільшених, оточених, з гладкою поверхнею яєчників характерно для сальпингоофорита.
Лапароскопія при розриві КІСТИ ЯИЧНИКА, апоплексія яєчника
При розриві кісти яєчника легко виявити різних розмірів дефект на кистозно зміненому ділянці з підтікання вмісту з порожнини або крові з стінки. Дефект на незміненій поверхні яєчника з підтікання крові або прикритий згустком є наслідком апоплексії.
Діагностика прогресуючої або порушеної трубної вагітності на підставі динамічного визначення рівня хоріонічного гонадотропіну і результатів УЗД не представляє значних труднощів. Однак у 60% жінок захворювання, особливо на ранніх термінах, має стерту клінічну картину. При залишаються сумніви після комплексної діагностики в якості заключного етапу виконується лапароскопія.
Лапароскопічні ознаки порушеної трубної вагітності такі: наявність веретеноподібного потовщення синюшного кольору всередині маткової труби з підтікання крові з фімбріального кінця або з надриву стінки, іноді оточене згустком крові.
У 6-7% пацієнток на ранніх термінах захворювання при лапароскопії візуалізується ділянку маткової труби синюшного кольору, який необхідно диференціювати з гематосальпінгсом. Найбільш достовірним методом діагностики при цій ситуації є інтраопераційне УЗД ендохірургіческім датчиком.
При дослідженні маткової труби в її просвіті можна виявити неоднорідне вміст з гіперехогенним віночком.
Клінічний приклад лапароскопії по-жіночому
Хвора Л. 30 років, поступила зі скаргами на ниючі болі внизу живота, кров'янисті виділення і затримку менструації. При піхвовому дослідженні: матка збільшена до 4-5 тижнів вагітності, безболісна, виділення кров'янисті. При транскутальном УЗД - без патології. При контрольному УЗД через 2 дня лоціруется фрагмент лівої маткової труби 1,1 см в діаметрі, товщина стінки 0,4 см, в просвіті - рідинне вміст. Позадіматочного - ознаки вільної рідини. Результат β-хоріонічного гонадотропіну - 444,74 мМО / мл. З підозрою на позаматкову вагітність хворий виконана діагностична лапароскопія, в порожнині малого таза виявлено близько 50 мл темної крові. Маткові труби покручені, розширені в ампулярном відділі, з явищами хронічного запалення. При УЗД ендохірургіческім датчиком: трубна вагітність справа, гематосальпінгс зліва. Виконана двостороння лапароскопічна тубектомія. Гістологічно діагноз трубної вагітності підтверджений. Гладкий післяопераційний період.
Таким чином, використання в діагностиці интраоперационного УЗД при обмеженні можливостей лапароскопії дозволяє верифікувати діагноз трубної вагітності і гематосальпінгса.
В середньому при діагностичної лапароскопії діагноз гострої гінекологічної патології, що підлягає оперативному лікуванню, підтверджується в 70-75% спостережень. У 15-20% пацієнток виявляють гінекологічні захворювання, які не потребують операції. а у 5-10% виявляється екстрена хірургічна патологія.
Як клінічного прикладу можливостей діагностичної лапароскопії при підозрі на гінекологічну патологію можна привести спостереження.
Хвора Ш. 19 років, звернулася зі скаргами на біль внизу живота, порушення менструального циклу. Після огляду та УЗД хірургом відкинута гостра хірургічна патологія, а гінекологом виставлений діагноз позаматкової вагітності і підозра на апоплексію яєчника. З метою диференціальної діагностики цих захворювань була виконана діагностична лапароскопія по-жіночому, при якій в малому тазу виявлено флегмонозно змінений червоподібний відросток. Була проведена лапароскопічна апендектомія. Гладкий післяопераційний період.
Слід пам'ятати, що навіть виявлення гострої гінекологічної патології не виключає наявність хірургічного захворювання, що вимагає виконання оглядової лапароскопії.
Хвора Р. 29 років, звернулася зі скаргами на біль внизу живота нападів характеру, нудоту. За клініко-інструментальним даними гінекологом встановлений розрив кісти правого яєчника. Для уточнення діагнозу, визначення обсягу операції була виконана лапароскопія, при якій виявлена великих розмірів ендометріоїдна кіста справа з дефектом стінки і ізлівшімся в малий таз «шоколадним» вмістом. При подальшому огляді зліва виявлена розширена і гиперемированная тонка кишка. Між тілом матки і промонторіума виявлений штранг, передавлює тонку кишку і викликає странгуляционную кишкову непрохідність. Після лапароскопічної коагуляції і перетину штранг странгуляційна борозна зникла, відновилися діаметр і колір приводить петлі. Наступним етапом виконана резекція правого яєчника. Через 12 годин після операції відзначена сильна біль в животі, наявність перитонеальній симптоматики. При релапароскопіі виявлений поширений гнійний перитоніт, джерелом якого стали 2 дефекту в тонкій кишці за 0,2 см в діаметрі з виділенням з них кишкового вмісту. Виконана серединна лапаротомія з резекцією ділянки тонкої кишки. При патоморфологічної дослідженні препарату виявлено, що на тлі ентериту виникли дві гострі виразки. Післяопераційний період без особливостей.
Таким чином, при підозрі на гостру гінекологічну патологію, а тим більше при явищах пельвіоперітоніта діагностична лапароскопія по-жіночому є методом вибору, що дозволяє правильно і своєчасно встановити діагноз.