Створення офтальмологічних лазерних установок з певними параметрами, які впливають на різні структури очного яблука (трабекулярную зону, райдужну оболонку, циліарного тіло) дозволило розробити і використовувати в клінічній практиці різні методики лазерного лікування глаукоми. Лазерна хірургія є одним з етапів лікування некомпенсованою глаукоми, що підсилює, а іноді і відміняє гіпотензивну медикаментозну терапію.
1. Переваги лазерних втручань:
- мала травматичність процедури
- відсутність серйозних інтра - і післяопераційних ускладнень
- можливість лікування в амбулаторних умовах
- можливість проведення повторних лазерних втручань, при зниженні гіпотензивного ефекту у віддаленому післяопераційному періоді
2. Методики лазерних операцій в лікуванні глаукоми:
Примітка: за показаннями проводяться комбіновані лазерні втручання, що впливають на різні структури очного яблука
3. Лазерна трабекулопластика
3.1. Різновиди лазерної трабекулопластика (ЛТП):
- Аргонова і неодимова ЛТП (514/532 нм)
- Диодная інфрачервона ЛТП
- селективна ЛТП
- Мікроімпульсної інфрачервона ЛТП
3.2. Показання до проведення лазерної трабекулопластика:
- Первинна відкритокутова глаукома 1-2-3 стадії з підвищеним ВГД;
- Недостатній ефект від гіпотензивної медикаментозної терапії;
- Застосування більш 2-х гіпотензивних препаратів для досягнення толерантного ВГД;
- Незадовільні результати хірургічного лікування;
- Наявність протипоказань до застосування гіпотензивних препаратів;
- Потенційне недотримання медикаментозного режиму
3.3. Лінзи, які використовуються для проведення ЛТП:
- 3-х дзеркальна лінза Гольдмана
OCULAR THREE MIRROR UNIVERSAL
- Трабекулопластіческая лінза Річа
OCULAR RITCH TRABECULOPLASTY
- гоніолінза для селективної ЛТП
OCULAR LATINA SLT GONIO LASER LENS
OCULAR MAGNA VIEW GONIO
Коагуляти наносяться рівномірно в передній або середньої третини трабекули протягом 120-180-270-300 градусів окружності трабекули (виключаючи верхній сектор) за 1-3 сеансу. При необхідності повторного втручання коагуляти наносяться в необробленої зоні.
- реактивна гіпертензія
- ірит
- точкова кератопатія
При адекватної передопераційної підготовки, відборі пацієнтів, техніці виконання процедури і післяопераційного лікування ускладнення мінімальні або швидко купіруються.
3.6. Аргонова (514 нм) і неодимова (Nd: YAG laser 532 нм) ЛТП:
Параметри лазерного втручання:
- Діаметр плями = 50 - 100 мкм
- Час експозиції = 0,1 - 0,2 сек
- Потужність = 500 - 1200 мВт
- Кількість коагулятов = 80 - 110
Під час проведення процедури необхідно домагатися скорочення, побледнения тканини трабекули або освіти невеликого бульбашки газу.
3.7. Диодная інфрачервона ЛТП (810 нм)
Параметри лазерного втручання:
- Діаметр плями = 75 - 100 мкм
- Час експозиції = 0,1 - 0,5 сек
- Потужність = 500 - 1500 мВт
- Кількість коагулятов = 100 - 130
При тестуванні потужність збільшується до появи ефекту мікровибухи і потім зменшується на 100 мВ.
3.8. Селективна ЛТП (неодимовий YAG-лазер з модульованим добротністю, подвоєнням частоти 532 нм).
Параметри лазерного впливу:
- Діаметр плями = 400 мкм
- Експозиція = 0,3 нс.
- Потужність = 0,5 - 1,0 мДж
- Кількість коагулятов = 70 - 130
Коагуляти наносяться впритул, без перекриття. При ефекті мікровибухи потужність зменшується. У випадках недостатнього зниження рівня ВГД після СЛТ і АЛТ через 2-6 місяців можливе повторне проведення СЛТ.
3.9. Мікроімпульсної інфрачервона діодний ЛТП (810 нм)
Параметри лазерного впливу:
- Діаметр плями = 300 мкм
- Експозиція = 0,2 - 1,0 сек.
- Потужність = 1,0 - 2,0 Вт
- Робочий цикл = 5 - 20%
Коагуляти наносяться впритул, без перекриття. При недостатньому зниженні рівня ВГД можливе повторне проведення.
Примітка: рекомендується при 1 і 2 стадії первинної глаукоми.
4. транссклеральной циклофотокоагуляція
4.1. Показання до проведення транссклеральной циклофотокоагуляція (ТЦФК):
- термінальна болящих первинна і вторинна глаукома з високим ВГД
- не піддається традиційним способам лікування некомпенсированная первинна глаукома, переважно в далекозашедших стадіях
- довгостроково існуючий реактивний синдром після раніше перенесених лазерних операцій
4.2. Параметри і техніка проведення ТЦФК
Доданий лазер (810 нм)
Nd: YAG-лазер (1064 нм)
Параметри лазерного впливу:
- Експозиція = 1 - 5 сек.
- Потужність = 0,8 - 2,0 Вт
- Кількість коагулятов = 20 - 30
Коагуляти наносяться на відстані 1,5 - 3 мм від лімба в зоні проекції відростків циліарного тіла.
Примітка: у випадках недостатнього зниження ВГД після транссклеральной циклофотокоагуляція можливе повторне її проведення через 2 - 4 тижні, а при «болять» термінальній глаукомі - через 1 - 2 тижні.
Одномоментна комбінована транссклеральной циклофотокоагуляція і лазерна трабекулопластика.
Параметри лазерного впливу для ЛТП (див. Розділ ЛТП).
Параметри лазерного впливу ТЦФК:
- Експозиція - 1 сек.
- Потужність - 1,5-2,0 Вт
- Кількість коагулятов - 24-30
Зона впливу 360 градусів окружності лімба; ТЦФК проводиться через 10 хвилин після ЛТП.
Показання: некомпенсированная первинна відкритокутова глаукома 3 стадії з ВГД більш 35 мм рт.ст. на максимальному міотичними режимі.
5. Лазерна ірідотомія - ірідектомія
5.1. Показання до проведення лазерної ірідектоміі:
- вузькокутова і закритокутова глаукома з зрачковим блоком
- профілактика гострих нападів глаукоми на парному оці при позитивних навантажувальних пробах і пробі Форбса
- плоска райдужка
- ірідовітреальний блок
- рухливість ірідохрусталіковой діафрагми при компресії контактної лінзою під час гониоскопии (особливо при діаметрі очного яблука менше 23 мм)
5.2. Протипоказання до проведення лазерної ірідектоміі:
- вроджені або придбані помутніння рогівки
- виражений набряк рогівки
- щелевидная передня камера
- паралітичний мідріаз
5.3. Види лазерних ірідектомія
Лазерна ірідектомія виконується з використанням лазерних установок з різними довжинами хвиль.
Види лазерної ірідектоміі:
- Ірідотомія за допомогою моноімпульсного Nd: YAG - лазера
- Одномоментна комбінована аргонове або діодний і YAG -лазерні ірідектомія
Примітка: рекомендується застосування комбінованих методик для зниження енергетичного навантаження і зниження ризику розвитку післяопераційних ускладнень.
5.4. техніка проведення
Ірідотомія проводиться в зоні від 10 до 2 годин з метою уникнення светорассеяния після операції. Слід вибирати максимально тонкий ділянку (крипти) райдужки і уникати видимих судин. При перфорації райдужної оболонки візуалізується ток рідини з пігментом в передній камері. Оптимальний розмір ірідектоміі 200-300 мкм.
- лінза Абрахама (OCULAR ABRAHAM IRIDECTOMI)
- лінза Вайса (OCULAR WISE IRIDOTOMI)
5.5. Ірідотомія за допомогою моноімпульсного неодимового лазера
Неодимовий Nd: YAG - лазер (1064нм)
Параметри лазерного втручання:
- Потужність = 1,0 - 5,0 мДж
- Кількість імпульсів = 3 - 10
Примітка: необхідна точне фокусування лазерного променя на стромі райдужки і проведення втручання з використанням мінімальної енергії.
Існує підвищена небезпека виникнення мікрогеморагії із зони впливу, які розсмоктуються протягом доби.
5.6. Поетапна аргон - лазерна ірідектомія (514 нм)
Параметри лазерного втручання:
1 етап: діаметр плями = 200 - 300 мкм
- Час експозиції = 0,05 - 0,3 сек
- Потужність = 200 - 600 мВт
Примітка: необхідно контролювати точність фокусування, щоб не допустити розширення зони коагуляції.
5.7. Поетапна аргон - лазерна ірідектомія
2 етап (розтин пігментного листка):
- Діаметр плями зменшується до 50 мкм
- Час експозиції = 0,02 - 0,05 сек
5.8. Інфрачервона діодний ірідектомія (810 нм)
Параметри лазерного втручання
- Діаметр плями = 75 - 100 - 125 мкм
- Час експозиції = 0,2 - 0,5 сек
- Потужність = 500 - 1500 мВт
Примітка: в післяопераційному періоді існує ризик заращения перфорационного отвори, тому бажано при наявності відповідного обладнання завжди виконувати комбіновану ірідектомію.
5.9. Комбінована одномоментна діодний і YAG-лазерна ірідектомія
При наявності в лазерному кабінеті коагулюючого (з довжиною хвилі 532 нм або 810 нм) і YAG-лазера для проведення ірідектоміі завжди рекомендується проведення комбінованої одномоментної ірідектоміі.
Параметри лазерного втручання
- Коагулюючий лазер з довжиною хвилі 532 нм або 810 нм
- Діаметр плями = 50 - 125 мкм
- Час експозиції = 0,1 - 0,5 сек
- Потужність для «зеленого» лазера = 200 - 600 мВт
- Потужність для інфрачервоного лазера = 500 - 1500 мВт
- Кількість імпульсів = 10 - 40
Примітка: інфрачервоний діодний лазер кращий для темно коричневих і коричневих райдужних оболонок. «Зелений» лазер - при пігментованих райдужних оболонках може призводити до утворення струпа в поверхневих шарах, що перешкоджає подальшому лазерного впливу.
Nd: YAG-лазер з подвоєнням частоти випромінювання
Використовується лінза Абрахама
Параметри лазерного втручання:
Примітка: одномоментна комбінована методика дозволяє знизити енергетичне навантаження на око, отримати ірідектоміческое отвір з рівними краями і знизити ризик заращения отвори в райдужній оболонці.
5.10. Ускладнення лазерної ірідектоміі
- кровотеча із зони втручання (купірується компресією лінзи на рогівку)
- реактивна гіпертензія
- ірит
- пошкодження заднього епітелію рогівки
- вогнищеві помутніння кришталика
Примітка: при адекватній техніці - ускладнення мінімальні і легко купіруються.
6. Лазерна гоніопластіка
Аргоновий лазер (514 нм)
Неодимовий Nd: YAG-лазер (532 нм)
Доданий лазер (810 нм)
Параметри лазерного втручання:
- Діаметр плями = 100 - 300 мкм
- Час експозиції = 0,2 сек
- Потужність = 200 - 500 мВт
- Кількість коагулятов = 20 - 30
Втручання проводиться в прикореневій зоні райдужної оболонки по всьому колу (360 градусів), залишаючи між коагулятамі по 2 діаметра плями і уникаючи видимих радіальних судин.
Примітка: самостійно використовується вкрай рідко, частіше в поєднанні з лазерною ірідектомія і лазерної трабекулопластикой.
6.1. Показання до проведення лазерної гоніопластіка:
- вузькокутова і закритокутова глаукома - для розширення профілю кута передньої камери в результаті ретракції кореня райдужної оболонки від трабекулярної зони
- підготовка до лазерної трабекулопластике з метою розширення профілю кута передньої камери для кращої візуалізації трабекулярної зони
- синдром «плоскою» райдужки
6.2. Ускладнення лазерної гоніопластіка:
- ірит
- Пошкодження ендотелію рогівки
- підвищення ВГД
- стійкий мідріаз
7. Лазерна десцеметогоніопунктура
Лазерна десцеметогоніопунктура проводиться пацієнтам з некомпенсованим рівнем ВГД після проведеної непроникаюче глибокої склеректомія (НГСЕ) з метою створення мікрофістул в хірургічно истонченной задньої прикордонної платівці.
7.1. техніка втручання
Моноімпульсний Nd: YAG - лазер
Параметри лазерного втручання:
- Потужність = 5 - 8 мДж
- Кількість коагулятов = 2 - 15
Втручання проводиться в зоні проведеної НГСЕ, відповідно проекції післяопераційної інтрасклеральной порожнини кпереди від трабекули і переднього прикордонного кільця Швальбе.
7.2. використовувані лінзи
- 3-х дзеркальна лінза Гольдмана
OCULAR THREE MIRROR UNIVERSAL
OCULAR MAGNA VIEW GONIO (оптимальний варіант)
7.3. Ускладнення лазерної десцеметогоніопунктури
- кровотеча з судин кореня райдужки
- мікрогеморагії в зоні впливу
- відшарування судинної оболонки
8. Передопераційна підготовка хворих перед лазерними операціями
- 3-х кратна инстилляция нестероїдних протизапальних препаратів протягом години до операції
- инстилляция препаратів миотического дії за 30 хвилин до операції
- інстиляції місцевих анестетиків перед операцією
- ретробульбарна анестезія при вираженому больовому синдромі перед операцією
9. Післяопераційна терапія
- инстилляция нестероїдних протизапальних препаратів 3 - 4 рази на день протягом 5-7 днів і / або пероральне їх застосування протягом 3 - 5 днів
- інгібітори карбоангідрази (в інстиляціях 7-10 днів або перорально 3 дні з 3-х денною перервою протягом 3 - 9 днів)
- гіпотензивна терапія під контролем ВГД
Примітка: потрібен ретельний контроль ВГД в ранньому післяопераційному періоді у випадках високого ВГД перед операцією, при далекозашедшей глаукомі з вираженими дефектами поля зору і при глаукомі на єдиному оці.
Залежно від досягнутого на тлі лазерного лікування рівня ВГД і стабілізації глаукомного процесу проводяться: коригування гіпотензивної терапії і повторні лазерні втручання.
При відсутності компенсації глаукомного процесу на фоні лазерних втручань вирішується питання про хірургічне лікування.
Офтальмолог відповість на Ваші питання про лазерному лікуванні глаукоми онлайн.