Пропедевтична стоматологія
(Терапевтичний розділ)
Класифікація пульпітів і періодонтитів. Діагностика.
Запалення пульпи зуба в практиці лікаря-стоматолога терапевта зустрічається досить часто. Обертаємість пацієнтів за стоматологічною допомогою з приводу пульпітів становить 14 - 20% і більше, в залежності від регіону.
Запальний процес в пульпі носить назву пульпіт. Запалення є результатом реакції пульпи на подразники різного роду. Процеси розвитку і інтенсивність запального процесу знаходяться в залежності від захисних факторів організму в цілому і самої пульпи зуба зокрема. Має значення сила і тривалість дії подразника.
У молодому віці, коли обмінні процеси і захисні механізми виражені досить, запалення в пульпі протікає гостро.
На захисні функції пульпи зуба впливають вікові фактори, спадковість, повноцінність харчування, перенесені і супутні захворювання, гормональна активність, сенсибілізація, стан тканин пародонта, інтенсивність розвитку каріозного процесу, ступінь функціональної жувальної навантаження.
При несприятливих умовах навіть слабкі подразники можуть викликати запалення пульпи з млявим хронічним перебігом.
Причиною виникнення пульпіту найчастіше є біологічні агенти (мікроби і токсини), які потрапляють в пульпу з каріозної порожнини зуба за допомогою дентинних трубочок або перфорацій, з пародонтального кишені або з кровотоком і лімфотоку при гострих інфекційних захворюваннях і запальних процесах в оточуючих тканинах через отвір верхівки кореня .
Основними збудниками запальних станів тканин пульпи прийнято вважати гемолітичний і негемолітіческій стрептококи. Однак в пульпі також виявляються диплококи, стафілококи, грампозитивні палички, стрептококи, лактобацили і гриби.
Початок запального процесу пов'язане з інфікуванням поверхневих ділянок пульпи, прилеглих до каріозної порожнини. Потім мікроорганізми потрапляють в кореневу пульпу.
До розвитку пульпіту може привести травма.
Травми, здатні привести до розвитку запалення в пульпі слід поділяти на:
Механічна травма може виникнути в результаті інтенсивного стирання ріжучого краю або жувальної поверхні коронки зуба, що може супроводжуватися розкриттям порожнини зуба. Механічне, в -Основний, термічний вплив на тканини зуба, в тому числі і пульпу, може статися при недотриманні правил одонтопрепарірованія на клінічному стоматологічному терапевтичному та ортопедичному прийомах. При здійсненні одонтопрепарірованія також може статися розтин пульповой камери, з відповідним впливом на пульпу. Механічна травма може виникнути в результаті удару, при цьому можливо оголення пульпи, порушення її трофіки в результаті пошкодження судинно - нервового пучка в області періодонта.
До хімічної травмі слід віднести вплив препаратами, такими як, спирт, ефір і іншими, які застосовуються для обробки каріозної порожнини. В якості агента нанесення хімічної травми можуть виступати деякі добавки, присутні в матеріалах, використовуваних для накладення лікувальних прокладок, в разі неправильного накладення або відсутності ізолюючих прокладок.
Відомі випадки виникнення пульпітів через токсичного впливу залишкового мономера, при постановці пломб з самотвердіючих пластмас, при проведенні перебазування коронок самотвердеющие пластмасами.
Можна припустити участь в розвитку пульпітів і алергічних факторів.
Істотна роль у виникненні, розвитку і перебігу пульпітів належить загальної імунної реактивності організму. При її зниженні деякі подразники, що не виходять за рамки фізіологічної норми, здатні викликати деструктивні зміни пульпи зуба, включаючи запальний процес.
Патологічні процеси пульпи зуба неодноразово піддавалися класифікування. Метою классифицирования було систематизація підходу до діагностики та лікування пульпітів.
Відомі різні класифікації пульпітів, засновані на різних ознаках:
- комбінації тих і інших.
Перші класифікації пульпітів з'явилися понад 100 років тому. Класифікація Аркеві запропонована в 1886 році. Дана класифікація грунтувалася на патологоанатомічних змінах пульпи і больовому симптомі. Відповідно до класифікації Аркеві, пулпіти поразделялісь на 12 різновидів гострих і хронічних пульпітів. Хибність класифікації полягала в тому, що стверджувалося самостійність кожної форми перебігу пульпіту, в той час коли насправді вони переходять одна в іншу. Крім цього дана класифікація громіздка і грунтується на патологоанатомічних даних.
Класифікація А.І. Абрикосова 1914 року, також була патологоанатомічної. Різні форми гострої і хронічної запальної реакції малися на увазі при подібних термінах.
У 1925 році Б.Н. Могильницький і А.І. Євдокимов виділили 4 групи змін, що відбуваються в пульпі зуба:
1) судинні розлади (крововиливи, гіперемія);
а) ексудативне (поверхневий пульпіт, частковий пульпіт
серозний, загальний гнійний пульпіт);
б) пролиферативное (фіброзний пульпіт, гранулематозний
3) регресивні процеси (атрофія пульпи, некроз, гангрена, порушення
обміну речовин, конкрементоз);
4) прогресивні процеси (дентіклей).
Крім своєї громіздкості дана класифікація труднощі для лікарів з огляду на те, що за допомогою одних клінічних даних неможливо поставити такі діагнози, наприклад як, атрофія пульпи, гіперемія пульпи і т.д. Подібні зміни можуть бути встановлені лише патологоанатомічним.
Труднощі клінічної діагностики є недоліком всіх класифікацій, заснованих на патологоанатомічних ознак.
Класифікація, запропонована Є.М. Гофунг в 1927 році засновується на клінічних даних.
Відповідно до цієї класифікації пульпіти поділяються на:
Гострий гнійний пульпіт:
в) загальний гнійний.
2. Хронічний пульпіт:
Перевагою цієї класифікації є те, що постановку діагнозу можна здійснити, грунтуючись на даних опитування і клінічного обстеження пацієнта. Однак в ній є і недоліки.
Відома і використовувалася класифікація Т.Т. Школяр. 1967 рік.
Відповідно до цієї класифікації, пульпіти поділяються наступним чином:
гострий початковий пульпіт;
гострий (гнійний) пульпіт з пізніми термінами обігу;
хронічний фіброзний пульпіт;
хронічний виразковий пульпіт;
хронічний гранулематозний пульпіт;
загострення хронічного пульпіту (враховується реакція з боку верхівкового періодонта).
Центральний науково-дослідний інститут стоматології (ЦНИИС)
МОЗ СР Росії пропонує таку класифікацію пульпітів:
гострий серозний вогнищевий пульпіт;
гострий серозно-гнійний осередковий пульпіт;
гострий гнійний дифузний пульпіт;
хронічний простий пульпіт;
хронічний гранулематозний пульпіт;
хронічний гангренозний пульпіт;
загострення хронічного пульпіту.
Московським державним медико-стоматологічним університетом
(МДМСУ) пропонується наступна класифікація:
2. Хронічний пульпіт:
г) загострення хронічного пульпіту.
На кафедрі терапевтичної стоматології Воронезької державної медичної академії ім. М.М. Бурденко розроблена і апробована наступна класифікаційна схема пульпітів:
гострий серозний вогнищевий пульпіт;
гострий серозний дифузний пульпіт;
гострий гнійний дифузний пульпіт;
хронічний катаральний пульпіт;
хронічний атрофічний пульпіт;
хронічний гіпертрофічний пульпіт;
хронічний гангренозний пульпіт;
хронічний загострився пульпіт (загострення може спостерігатися при будь-якій формі хронічного пульпіту).
У даній класифікаційної схемою пульпітів на відміну від загальноприйнятих
присутні катаральна і атрофическая форми хронічного пульпіту.
Виділення даних форм засноване на клінічній неспроможності терміна «хронічний фіброзний пульпіт». З огляду на необґрунтованість застосування в клініці морфологічного терміна «фіброзний» на підставі скарг пацієнтів, а також дослідження візуальних і тактильних особливостей тканини пульпи.
Різні відтінки червоного кольору вказують на катар, що супроводжується, як правило, больовий реакцією на дію подразника. Пульпа завжди повністю заповнює коронковую порожнину.
Хронічний атрофічний пульпіт характеризується блідістю відтінків пульпи, зниженням чутливості (іноді значним) на дію подразника, зменшенням обсягу пульпарної тканини в різного ступеня вираженості.
На характеристиках інших видів пульпітів ми не будемо зупинятися в сьогоднішньої лекції з огляду на те, що вони детально викладені в підручниках і спеціальній літературі.
Периодонт являє собою складне анатомічне утворення сполучно-тканинної походження, розташоване між компактною пластикою зубної альвеоли і цементом кореня зуба.
Периодонт знаходиться в безпосередньому зв'язку з кістковою тканиною щелепи, через апікальний отвір з пульпою зуба, у країв альвеоли з яснами і окістям.
Анатомію та гістологію періодонта ми з вами вивчали в минулому семестрі, тому сьогодні приступимо до визначення поняття періодонтит, його етіологічним ознаками і класифікації.
Патологічні процеси тканин періодонта запального характеру називаються періодонтити.
Серед етіологічних чинників виникнення і розвитку періодонтиту виділяють:
Періодонтит інфекційного походження.
Основну роль у розвитку даного виду періодонтиту грають мікроорганізми, в основному стрептококи. Серед них негемолітіческій стрептокок становить 62%, зеленящий - 26%, гемолітичний - 12%. Крім цих мікроорганізмах при періодонтиту можна виявити вейлонелли, лактобактерії, гриби.
Токсини мікроорганізмів і продукти розпаду тканини пульпи проникають в периодонт через кореневий канал, зубо-десневую борозенку або пародонтальні кишені. Можливий гематогенний і лімфогенний шлях виникнення інфекційного періодонтиту, при загальних інфекційних захворюваннях, але це зустрічається набагато рідше. За способом проникнення патогенних мікроорганізмів інфекційний періодонтит можна поділити на інтрадентальний і екстрадентальний. До екстрадентальному слід відносити періодонтит, що розвивається в результаті поширення запального процесу з навколишніх тканин (остеомієліт, остит, гайморит і т.д.).
Періодонтит травматичного походження.
Травматичний періодонтит може виникати при впливі одноразової достатньої сили впливу травмі, наприклад, забій, потрапляння на зуб твердого предмета, удар т.д. Етіологічним фактором розвитку періодонтиту може бути і багаторазово повторюється мікротравма (хронічна травма), наприклад, при завищенні оклюзійної висоти в області певного зуба чи групи зубів, в разі неправильно поставленої пломби, вкладки, штучної коронки (причому, і на антагонірующіх стороні) або неправильно змодельованих і виготовлених проміжних частинах мостовидних протезів на антагонірующіх стороні. Крім цього причиною розвитку періодонтиту може служити ряд шкідливих звичок. Причинним фактором розвитку періодонтиту може служити бруксизм, для лікування якого нерідко потрібне втручання фахівців інших профілів, наприклад, ендокринологів.
Даний вид запальних процесів тканин періодонта виникає як наслідок неправильного лікування пульпіту, в разі потрапляння в періодонт хімічних і лікарських препаратів сильної дії. Проникнення в періодонт відбувається через кореневий канал. Патологічні процеси розвиваються у відповідь запальної реакції в разі виведення безпосередньо в періодонт матеріалів при лікуванні пульпіту. До даного виду слід віднести періодонтити розвиваються у вигляді алергічної реакції на препарати, які викликають місцеву імунологічну реакцію, наприклад антибіотики. Тому, призначаючи антибіотикотерапію лікуючий лікар повинен враховувати її доцільність і доцільність її доз.
Виділяють 2 види періодонтиту, грунтуючись на клінічному перебігу процесу:
Гострий періодонтит можна поділити на:
в залежності від характеру ексудату. Подібне розмежування не завжди можливо здійснити на підставі суб'єктивних даних. Причому, перехід однієї форми в іншу протікає швидко.
Хронічний періодонтит підрозділяється на:
- хронічний гранулематозний або гранульому.
Хронічний періодонтит може загострюватися, наприклад, на тлі загальних захворювань організму, під впливом несприятливих умов, наприклад, переохолодження. Клінічний перебіг такої форми періодонтиту має схожість з гострою формою, але і володіє деякими особливостями. Причому лікування загострення хронічного періодонтиту буде направлено на лікування змін, пов'язаних з хронічним перебігом процесу, і на усунення проявів гострого запалення.
Традиційно прийнято користуватися класифікацією периодонтитов, запропонованої МДМСУ:
гострий серозний періодонтит;
гострий гнійний періодонтит;
хронічний фіброзний періодонтит;
хронічний гранулематозний (гранульома);
хронічний загострився періодонтит.
Гострий періодонтит протікає в дві фази.
- вираженого ексудативного процесу.
З огляду на те, що нерідко зустрічаються випадки поєднаного ураження пульпи
і періодонта зуба, з'явилося визначення - пульпоперіодонтіти. Дане визначення обгрунтовано і запропоновано на кафедрі терапевтичної стоматології Воронезької державної медичної академії ім. М.М. Бурденко.
Найбільш правильним є узагальнення діагностичного визначення пульпоперіодонтітов, що складається з двох діагнозів - пульпіту і періодонтиту. Наприклад, діагноз повинен звучати так:
Гострий гнійний пульпіт, гострий серозний періодонтит;
Хронічний гангренозний пульпіт, хронічний гранулюючих періодонтит.
Точні діагнози пульпіту і періодонтиту прогнозують застосування
діагностичних прийомів і методів лікування. Причому термінологічна визначеність дозволяє не тільки вибрати консервативний або оперативний підхід, але і визначити різні варіанти кожного з них. Тому велике значення має використовувані класифікації пульпітів і періодонтитів.
Основні методи діагностики пульпоперіодонтітов: