Загальні поняття про психічні захворювання.
Психічна діяльність людини - функція головного мозку. Будова і функції головного і спинного мозку.
Поняття вищої нервової
діяльності. Психічні захворювання як результат порушення
нормальної нервової діяльності людини.
Перебіг психічного захворювання. Форми (хронічні,
прогресуючі, стан ремісії, одужання, дефектні
стану, тимчасові розлади) захворювань.
Причини психічних захворювань.
Методика обстеження психічно хворих.
Загальні поняття про психічні захворювання. Психічні хвороби є наслідком складних і різноманітних порушень діяльності різних систем організму людини з переважним ураженням головного мозку, особливо його вищих відділів.
П.Б. Ганнушкіна - один з основоположників радянської психіатрії - писав: «Душевна хвороба зв'язується зі станом всього організму, з вродженою конституцією індивідуума, зі станом його обміну речовин, з функціонуванням ендокринної системи, нарешті, зі станом нервової системи. Головний мозок є тільки головною ареною, на якій розігрується і розгортається вся дія. ».
Найбільш яскравий прояв дифузних порушень вищої нервової діяльності можна спостерігати при дії надзвичайно сильних, особливо раптових і загрожують життю подразників. У цих випадках може розвинутися загальне глибоке гальмування всієї кори великих півкуль, що клінічно проявляється у вигляді реактивного ступору або ж у формі психомоторного збудження. В останньому випадку клінічний прояв порушення хворого також обумовлено дифузним і глибоким гальмуванням кори, але з вивільненням і порушенням підкіркових рухових «центрів».
При менш глибокому, але все ж досить вираженому гальмуванні, чи не охоплює всю кору великих півкуль, можуть спостерігатися різні форми реактивних станів (істеричні психози; стану зміненої свідомості і мовної сплутаності; гострі психози страху).
У всіх описаних випадках у відповідь на сильні впливу на нервову систему в ній розвивається охоронне гальмування як «фізіологічна міра захисту» (І.П. Павлов), завдяки чому «поломка» нервових клітин не відбувається. Однак з плином часу в процесі захворювання це гальмування може набути рис застійності, може поступово втрачати охоронний характер і ставати джерелом патологічних змін в центральній нервовій системі.
При неглибокому, але досить поширеному по корі і деяким підкірковим «емоційним» структурам гальмуванні, яке розвивається після одномоментної, а частіше тривалої психічної травматизації, клінічно може спостерігатися картина реактивної депресії. Однак в цих випадках поряд з дифузним гальмуванням в окремих ділянках або, вірніше, функціональних системах центральної нервової системи нерідко розвивається застійне збудження. Ці «ділянки» патологічного збудження І.П. Павлов називав «ізольованими хворими пунктами», А.Г. Іванов-Смоленський - «патодінаміческой структурою». Патодінаміческая структура - це складна система тимчасових зв'язків, що відображають важку життєву ситуацію суб'єкта. Ця система знаходиться в стані патологічно застійного збудження.
При реактивної депресії патодінаміческая структура, тобто патологічне збудження, охоплює не тільки коркові клітини, але і нижележащие нервові освіти, які керують емоційними реакціями. Поєднання дифузних і локальних порушень вищої нервової діяльності клінічно проявляється, з одного боку, в придушенні психічних функцій і уповільненні рухів хворого, з іншого - в невідступних думках депресивного характеру про важкій життєвій ситуації і в афекті туги. При цьому дифузні явища можуть бути вторинними як результат сильного гальмування, що розвивається навколо патодінаміческой структури.
Патофізіологічною основою галюцинацій може бути інертність, застій процесу збудження, що локалізується то на рівні першої сигнальної системи - образні галюцинації (зорові, нюхові і т.д.), то на рівні другої сигнальної системи - словесні галюцинації. В основі деяких галюцинацій, що виникають на тлі зміненої свідомості хворого, може бути неповне гальмування (фазові явища) в корі головного мозку (А.Г. Іванов-Смоленський, Е.А. Попов).
В процесі розвитку психічного захворювання (шизофренія, передстаречому психоз) мали місце в минулому житті незначні психічні травми, давно забуті, іноді, здавалося б, несильні переживання набувають актуальний характер і як би служать матеріалом для утворення маячних патодінаміческіх структур. Іншими словами, найбільші порушення вищої нервової діяльності розвиваються в тих комплексах тимчасових зв'язків, в тих «пунктах» мозку, в яких в минулому відбивалися і були відображені важкі життєві ситуації. Це особливо ясно проявляється у випадках реактивних психозів.
Метод умовних рефлексів, відкритий І.П. Павловим, з'явився тим інструментом, який дав можливість вивчати динаміку нервових процесів патологічно зміненого мозку психічно хворої людини. Вчення про вищу нервову діяльність, заповнюючи прірву, яка існувала між психологією і фізіологією, між психічним і фізіологічним, дозволяє з істинно наукових позицій вивчати роботу людського мозку в нормі та патології.
Причини психічних хвороб. Причини цих хвороб досить різноманітні, причому не у всіх хвороб вони вже встановлені, точне походження деяких з них поки що не розкрито (такі шизофренія, маніакально-депресивний психоз, деякі форми епілепсії).
Значне місце серед відомих науці причин займають інтоксикації (отруєння) і інфекції. Серед отруєнь, що викликають психічні розлади, перше місце по частоті займає алкоголь, зловживання яким може привести до виникнення алкогольних психозів. Психічні порушення викликаються також вживанням інших наркотичних речовин - гашишу, морфію, опію та ін. Психічні розлади можуть розвиватися при отруєнні промисловими отрутами (ртуть, тетраетилсвинець та ін.), А також при неправильному вживанні деяких лікарських препаратів (наприклад, противомалярийного кошти - акрихіну, ліків, що містять атропін, окремих гормональних препаратів).
Інфекції, що викликають психічні захворювання, в одних випадках діють з самого початку безпосередньо на мозок (при деяких формах енцефалітів), в інших - при так званих загальних інфекціях, тифі, кору та інших. Психічні порушення іноді викликаються фізичними травмами мозку, пораненнями, струсами і забоями мозку. Поразки кровоносних судин головного мозку і порушення його кровопостачання (наприклад, при їх склерозі) також можуть привести до психічних захворювань.
Важкі психічні травми часто є причиною психічних захворювань. При цьому травмуючі психічні впливу можуть носити як гострий шоковий характер, так і складатися з тривалого і послідовного накопичення психотравмуючих моментів.
Психічні розлади можуть бути обумовлені порушеннями формується нервової системи плода у внутрішньоутробному періоді. Ці внутрішньоутробні порушення спричиняють ряду форм вродженого слабоумства, а також деяких інших дефектів розвитку психіки.
Істотна роль у виникненні, розвитку і особливості перебігу ряду психічних хвороб належить патологічної спадковості. Серед чітко встановлених нині спадкових хвороб з прямою передачею нащадкам конкретних клінічно виражених патологічних ознак становить найчастіше лише олігофренія.
Набагато частіше має місце спадкова схильність, яке реалізується при впливі різних додаткових несприятливих чинників. Правда, при такому нахилі ризик захворювання для близьких родичів хворого, безсумнівно, перевищує середню ймовірність даного захворювання серед усього населення. Однак загроза захворювання аж ніяк не є фатальною. Ризик захворювання для потомства, природно, збільшується, якщо патологічна спадковість є у обох батьків.
Наприклад, сучасні клінічні спостереження і генетичні дослідження вказують на безсумнівну значення спадковості при такої хвороби, як шизофренія. Однак, за даними сучасних досліджень, у випадках хвороби одного з батьків відсоток ураженості на шизофренію дітей становить лише 16,4, при хворобі обох батьків відсоток хворих дітей зростає до 33,9. Поряд з цим серед найближчих родичів, хворих на шизофренію, часто спостерігаються особи з психопатичними рисами.
Форми психічних захворювань. (Хронічні, прогресуючі, стан ремісії, одужання, дефективних стану, тимчасові розлади) захворювань. Клінічні картини психічних захворювань не є постійними. Вони змінюються з плином часу, причому ступінь змін і темп цієї динаміки можуть бути дуже різні. Зміна клінічної картини хвороби, стан хворого мають велике судово-психіатричне значення, так як експертам важливо знати, які були хворобливі прояви психіки під час вчинення правопорушення, в період слідства або експертизи. Експерти повинні враховувати також подальший перебіг хвороби, її прогноз, що важливо при вирішенні питання про призначення і скасування заходів медичного характеру, при огляді засуджених.
Існують психічні захворювання, які швидко розвиваються, тривають недовго і закінчуються повним одужанням. До них відносяться деякі алкогольні психози, гострі психози при загальних інфекційних захворюваннях, гострі реактивні стани.
Інші захворювання відрізняються тривалим перебігом, причому багато хто з них характеризуються поступовим наростанням психічних порушень. Це так звані «хронічні душевні хвороби». У перебігу цих хвороб розрізняють кілька стадій. Стадія провісників характеризується симптомами, загальними для найрізноманітніших хвороб в цьому періоді, - почуттям нездужання, головними болями, дратівливістю, тривогою, зниженням працездатності і т.п. Далі следуетначальная стадія. в якій проявляються симптоми, характерні для даного захворювання - дебют хвороби. Ця стадія може розвиватися поступово або гостро і характеризується такими симптомами, як маячні ідеї, галюцинації, речедвигательную збудження і т.п. Надалі наблюдаетсяразвернутая картина хвороби. яка також характеризується певними закономірностями перебігу. Залежно від темпу наростання хворобливих розладів, у хворого відбувається зміна одного синдрому іншим з поступовим розширенням кола хворобливих явищ, якщо це прогресуюче захворювання (шизофренія, епілепсія і ін.).
Захворювання може протікати безперервно з поступовим наростанням психічних порушень і приводити до необоротного дефекту психіки - до придбаного в результаті болезніслабоумію. Однак це не означає, що у всіх випадках обов'язково розвивається слабоумство, важка психічна інвалідність. Прогресуючі психічні хвороби можуть і не призводити до недоумства, а викликати лише своєрідні зміни особистості і характеру людини, коли зберігається впорядковане поведінка хворого і його працездатність.
Періоди поліпшення (ремісії) бувають різними за тривалістю - від декількох тижнів до декількох років. Розрізняються вони і за своєю якістю. При дуже хороших ремісії залишкові явища хвороби бувають настільки незначними, що говорять про практичне одужання.
Спостерігаються також психози, які хоча і протікають у формі періодично повторюваних нападів, однак після закінчення нападів не відзначається будь-якого психічного дефекту.
Від психозів з прогресуючим перебігом (таких, як шизофренія, прогресивний параліч і ін.) Слід відрізняти хворобливі порушення психіки, при яких немає прогресування найболючішого процесу і наростання хворобливих розладів, - це олігофренії, психопатії, стійкі залишкові явища після перенесених травм черепа, енцефалітів . Однак можуть відзначатися коливання і зміни, то в бік погіршення, то поліпшення, які зумовлені зовнішніми впливами - психічні травми, алкоголізм, соматичні хвороби.
Діагностика психічних хвороб. Для вирішення питань, поставлених перед експертами, необхідно розпізнавання хвороби, без якого неможливе визначення тяжкості (глибини) психічних розладів, на підставі чого і виноситься судово-психіатричний висновок.
З цією метою потрібно клінічне дослідження хворого, яке має встановити характер і, якщо це можливо, причини психічних порушень, особливості їх виникнення та перебігу. Необхідно з'ясувати, які симптоми хвороби були в минулому і які є в даний час у хворого, яке було їх розвиток. Сполучення різних симптомів на різних етапах хвороби є певні синдроми, характерні для того чи іншого захворювання.
Методика обстеження психічно хворих. При обстеженні хворих в судово-психіатричній практиці використовуються тільки ті методи, які прийняті взагалі в психіатричних закладах органів охорони здоров'я. Юристам необхідно мати про них елементарні уявлення для того, щоб правильно оцінювати експертні висновки.
Психіатричне обстеження підекспертного полягає в збиранні відомостей про фізичному і психічному розвитку і стан психічного здоров'я особи в минулому (анамнез) і про його стан в період обстеження (статус хворого).
У анамнез хворого входять відомості про спадковість, тобто про захворювання її батьків та інших близьких родичів і про складі їх характеру, про особливості особистості самого підекспертного і її вікову динаміку, про риси його характеру і їх зміни, якщо такі були. Обов'язково повинні бути отримані відомості про перенесені хвороби та про їх наслідки, про те, як підекспертний навчався, які були його взаємини з оточуючими, умови праці та побуту. Важливо з'ясувати, зловживав підекспертний алкоголем, чи були фізичні травми черепа і серйозні психічні травми.
Особливо докладні дані повинні бути зібрані про психічні відхилення, дивацтва в поведінці, про лікування у психіатрів, якщо воно здійснювалося. Важливо при цьому знати, з якого часу з'явилися психічні відхилення і в чому конкретно вони виявлялися на протязі всього часу аж до експертизи.
Відомості, отримані від самого хворого (підекспертного), називаються суб'єктивним анамнезом, а відомості, отримані від інших осіб, - об'єктивним анамнезом. Слід мати на увазі, що в судово-психіатричній практиці поняття «об'єктивний» стосовно до цих відомостей є в ряді випадків досить відносним. Родичі підекспертного або інші близькі йому особи можуть в силу різних причин повідомляти недостатньо правдиві відомості, як перебільшуючи наявні у нього патологічні ознаки, так і приховуючи їх від лікарів-експертів. Психічний статус хворого досліджується шляхом бесід з ним і спостереження за його поведінкою, що нерозривно пов'язане одне з одним.
Бесіди з хворим, його розпитування є найважливішою частиною будь-якого психіатричного обстеження і вимагають спеціального досвіду, такту і вмілого підходу. Особливо відповідальним і складним є розпитування хворого при проведенні судово-психіатричної експертизи. Багато психічно хворі схильні приховувати (диссимулировать) хворобливі явища - свої маревні ідеї, галюцинації і ін. Спостереження за поведінкою хворих (при стаціонарної судово-психіатричної експертизи - всіх підекспертних) здійснюється не тільки лікарями при обходах і бесідах з хворими, а й середнім, і молодшим медичним персоналом під час перебування хворих в палаті, на прогулянці, в майстернях трудової терапії.
Психічні захворювання нерідко супроводжуються також розладами діяльності внутрішніх органів і процесів обміну речовин. Ці розлади проявляються у відповідних симптомах, які називаються фізичними або соматичними симптомами (від грец. Слова «сома» - тіло). Для виявлення соматичних і неврологічних розладів необхідно медичне дослідження фізичного стану підекспертного, його внутрішніх органів, а в ряді випадків і обміну речовин, неврологічної сфери із застосуванням лабораторних методів.