Лікувально-діагностична тактика при механічній жовтяниці
За кількістю спостережень непухлинні захворювання ГПБЗ, як причина МЖ, розподілилися наступним чином:
Стеноз великого дуоденального сосочка
Хронічний індуративний панкреатит
Кіста підшлункової залози
Парафатеріальний дивертикул дванадцятипалої кишки
Стриктура біліодігестівниханастомозів
Рубцовая стриктура гепатікохоледоха
Первинно-склерозуючий холангіт (ПСХ)
Найчастіше важкі форми МЗ розвиваються при пухлинному ураженні органів ГПБЗ.
За матеріалами нашої клініки, по локалізації пухлини хворі розподілилися наступним чином:
Рак підшлункової залози
Метастатична пухлина воріт печінки і гепатохоледоха
Рак жовчного міхура і гепатохоледоха
Рак великого дуоденального сосочка
Первинний рак печінки
Метастатична пухлина печінки
Рак дванадцятипалої кишки
Як видно з таблиць, найбільш частою причиною МЖ неопухолевого генезу є ЖКХ (44,8%), а з пухлинних захворювань - рак підшлункової залози (52,9%).
При лікуванні хворих з МЖ досить часто допускаються діагностичні та тактичні помилки. За нашими даними, близько 15% хворих спочатку були госпіталізовані в інфекційні та терапевтичні стаціонари. Їх перебування в цих стаціонарах затягується від 2 до 8 тижнів (особливо в терапевтичних). Більш 41,8% хворих з МЖ в наш стаціонар поступили з жовтяницею тяжкого ступеня тяжкості. При цьому розвивається жовчна гіпертензія, тривалий холестаз викликають глибокі морфологічні та фукціонального зміни в печінці, що виражаються в печінкової недостатності. Страждає функція нирок, центральної нервової системи та інших органів і систем життєзабезпечення.
Ще однією з хірургічних тактичних помилок при лікуванні хворих з МЖ є виконання оперативних втручань без встановлення причини жовтяниці. Як правило, в таких випадках накладають один з варіантів біліодігестівниханастомозів, частіше холецістоеюно- або холедоходуоденостомии. Таким чином, лікують симптом (жовтяницю), а не хвороба. Подібна тактика абсолютно неприпустима при МЖ пухлинного генезу.
Як показує практика, ретельно зібраний анамнез, зіставлення анамнезу фізикального обстеження і лабораторних тестів дозволяє правильно визначити обструктивний або необструктивний характер жовтяниці приблизно у 70 - 75% хворих.
Провідне місце в діагностиці обструкції ЖВП належить інструментальним методам дослідження.
Для дистального блоку ЖВП характерні розширення гепатікохоледоха, а в більш пізніх термінах і розширення внутрішньопечінкових проток, збільшення розмірів жовчного міхура (симптом Курвуазьє). Жовчний протік вважаємо розширеним, якщо його діаметр перевищує 10 мм. Він буває більш вираженим при пухлинному блоці.
Високоінформативним способом є магнітно-резонансна томографія (МРТ), так як дозволяє візуалізувати пухлину, протоковую систему і судинні структури.
Найбільш діагностично значущим при МЖ є методи прямого рентгенконтрастірованія жовчного дерева. До них відносяться чрескоскожно-чреспеченочнаяхолангіографія (ЧЧХГ) і черезшкірно-чреспеченочная холецистографія (ЧЧХцГ). В даний час від ЧЧХГ і ЧЧХцГ без дренування ЖВП (тільки з метою діагностики) ми відмовилися. При пункції відразу встановлюються дренажі у вигляді черезшкірно-чреспечоночной холангіостоміі (ЧЧХС) або черезшкірно-чреспеченочной холецістостоміі (ЧЧХцС). А рентгеноконтрастні дослідження проводимо через дренажні трубки - фістулохолангіографія або фістулохолецістохолангіографія.
Незважаючи на інвазивний характер, ЧЧХС і ЧЧХцС залишаються «золотим стандартом» у визначенні характеру ураження біліарного тракту як пухлинного, так і неопухолевого генезу. Незаперечною перевагою цих методів є те, що крім діагностичного призначення вони є методом превентивної декомпресії біліарного тракту, а у хворих з проксимальним пухлинних блоком - єдиним реальним шляхом вирішення жовтяниці перед можливою радикальною операцією. ЧЧХГ і ЧЧХцГ в 100% випадків дозволяють визначити рівень блоку, в більшості випадків і його етіологію.
Одним із способів прямого рентгенконтрастірованія ЖВП є ендоскопічна ретроградна пакреатохолангіографія (ЕРПХГ). У визначенні проксимального блоку чутливість методики досягає 95-97%. Однак, методика дозволяє визначити тільки рівень обтурації, а даних про стан проток вище обтурації отримати не вдається. А при низькому блоці, на рівні БДС, підшлункової залози, виконати ЕРПХГ технічно неможливо.
Безперечно, ЕРПХГ є цінним діагностичним способом при ПСХ, синдромі Мірізі, холедохолитиазе, стриктуре гепатікохоледоха.
З ендоскопічних методів діагностики при МЗ застосовується дуоденоскопия. Ми це дослідження називаємо дуоденопапіллоскопіей, тим самим підкреслюючи, що об'єктом дослідження є великий дуоденальний сосок і навколососковий зона. При ряді захворювань неопухолевого генезу (стеноз БДС, защемлений камінь БДС, холедохолітіаз) вона стає і лікувальним методом, виконуючи при цьому ендоскопічну папиллосфинктеротомия (ЕПСТ) і холедолітоекстракцію. За допомогою дуоденопапіллоскопіі диагносцируются і морфологічно верифицируются пухлини БДС, 12 П.К. підшлункової залози (при наявності проростання стінки 12 П.К.).
У нашій клініці при низькому блоці ЖВП дуоденопапіллоскопія є обов'язковим методом дослідження.
Лабораторна діагностика. Лабораторні дослідження при МЖ, крім вірусних маркерів, в аспекті встановлення характеру жовтяниці (механічна або іншого генезу), етіології (причина блоку) практичного значення не мають. Загальноприйняті лабораторні дослідження використовуються для визначення ступеня тяжкості жовтяниці (холестазу), активності патологічного процесу (цитолізу) і стану синтетичної функції печінки.
Ступінь холестазу оцінюється за кількістю циркулюючого в плазмі крови загального білірубіну (Bi) і його фракцій. Маркерами холестазу є лужна фосфатаза (ЛФ) і Y-глютамілтранспептидази (ГГТП). При холестазі порушується екскреція цих ферментів в жовч і наростає їх концентрація в сироватці крові.
Активність патологічного процесу в печінці (цитоліз) оцінюється за рівнем активності аспартат- і аланінамінотрансаміназ (АсТ, АлТ). АсТ є мітохондріальних, а АсТ цитоплазматическим ферментами. При вираженій активності патологічного процесу - цитолізу - показники активності АсТ і АлТ збільшуються в кілька разів. При важкої печінково-клітинної недостатності їх активність може різко знижуватися.
Стан синтетичної функції печінки визначається за кількістю білків плазми крові, їх фракцій і показником протромбінового індексу (ПТІ). У печінці синтезуються весь альбумін і 80% глобулінів. Зниження кількості білків плазми крові є показником порушення синтетичної функції печінки. Більш чутливим тестом є показник ПТІ.
Для верифікації пухлинних заболваній печінки і ЖВП рекомендують визначення пухлинних маркерів - а-фетопротеїну і вуглеводного антигену СА 19-9. Але потрібно пам'ятати, що СА 19-9 виводиться виключно жовчю. Тому, навіть незначне підвищення рівня Bi в сивортоке крові може бути причиною підвищення рівня цього маркера
З лабораторних методів дослідження обов'язковим для кожного хворого з жовтяницею є визначення серологічних маркерів вірусного гепатиту.
Лікувальна програма при МЗ. Першочерговим завданням при лікуванні хворих з МЖ є декомпресія ЖВП або, при наявності можливості, відновлення желчеоттока, дозвіл жовтяниці, нормалізація функції печінки.
При МЗ неопухолевого генезу (стеноз БДС, холедохолітіаз) в ряді випадків вдається відновити желчеоттока в кишкову трубку без попередньої декомпресії ЖВП шляхом застосування ендоскопічних втручань - ЕПСТ і ендоскопічної холедолітоекстракціі. ЕПСТ застосована нами в 5 спостереженнях при стриктуре БДС, коли його протяжність не перевищувала 2,0 см. У 19 спостереженнях желчеоттока відновлений шляхом холедохолітоекстракціі.
У переважній більшості випадків МЖ неопухолевого генезу і у всіх хворих пухлинним блоком ЖВП виникає необхідність декомпресії ЖВП малоінвазійними методами.
В даний час двоетапне лікування МЖ загальноприйнято і не дискутується.
Вибір способу дренування ЖВП залежить від рівня блоку. При низькому блоці, якщо раніше хворий не переніс холецистектомію, методом вибору є холецістостомія. Холецистит можна накласти операційним шляхом, під лапароскопічним і УЗ-контролем. Холецистостомія, як метод декомпресії при МЖ, нами застосована в 83 випадках. Їх них у 8 хворих вона накладена операційним шляхом (всі вони виконані в інших ЛПУ, потім хворі переведені в нашу клініку), у 3-х хворих під лапароскопічним контролем і у 72 пацієнтів - під УЗ-контролем. Мікрохолецістостоміі під лапароскопічним контролем виконані в тих випадках, коли лапароскопія виконувалася з діагностичною метою, при якому встановлені показання до холецістостоміі.
При високому блоці єдиним способом декомпресії ЖВП є ЧЧХС. ЧЧХС під УЗ-контролем нами застосована у 114 хворих. Показаннями були: холедохолангіолітіаз - 12, низький пухлинний блок при раніше перенесеної холецистектомії - 3, стеноз гепатикою-еюноанастомоза - 13 і пухлинна обструкція гепатікохоледоха різного рівня і печінкових проток - 86.
Одним з недоліків тривалого зовнішнього відведення жовчі є розвиток синдрому ахолія. Відсутність надходження жовчних кислот в кишечник призводить до надмірного розмноження в його просвіті грамнегативної флори і сприяє всмоктуванню бактерій і їх токсинів в портальний кровотік.
При ахолія порушуються білковий (без жовчі немає активації протеаз), жирової (немає емульгація жирів) і вуглеводний обміни. Порушується екскреторна функція підшлункової залози, так як жовч є одним із стимуляторів секреції підшлункової залози. Хворі при відсутності надходження жовчі в кишечник швидко виснажуються. Тому виникає необхідність повернення жовчі в кишечник. Повернення жовчі в кишкову трубку ми здійснюємо через назодуоденальний катетер встановлюється ендоскопічним шляхом.
Після дозволу жовтяниці, відновлення функції печінки і верифікації діагнозу шляхом додаткових досліджень виконуються радикальні або паліативні оперативні втручання, спрямовані на відновлення відтоку жовчі в кишкову трубку.
При лікуванні хворих з МЖ в клініці розроблений наступний лікувально-діагностичний алгоритм:
1. Кожен хворий з жовтяницею до госпіталізації в хірургічний стаціонар повинен бути консультував інфекціоністом і виключений вірусний гепатит.
2. Уточнення характеру жовтяниці і її тяжкості (УЗД, дуоденопаіллоскопія, лабораторна діагностика, ЕРПХГ - за показаннями)
3. Декомпресія ЖВП або відновлення желчеоттока:
- ЧЧХцС - при низькому блоці
- ЧЧХС - при високому блоці
- ЕПСТ - при стенозі БДС
- ендоскопічна холедохолітексткракція - при холедохолитиазе
4. Назодуоденальное зондування з наступним поверненням жовчі в кишечник
5. Уточнювальна діагностика (фістулохолецістохолангіографія, фістулохолангіографія, ЕРПХГ, КТ)
6. Радикальне або паліативне оперативне втручання (після дозволу жовтяниці).
Р.Ш.Шаймарданов, В.А.Філіппов, С.З.Шарафіев
Казанська державна медична академія
2. Блохін М.М. Штин А.Б. Клименко А.А. Рак підшлункової залози і позапечінкових жовчних шляхів. - М. Медицина, 1982. - 270 с.
9. Gibson R.N. Yeung E. Teompson J.N. et al. Bill duct obstraction: radiologic evalution of level, cause and tumor reseetability // Radilogy, - 1986. - Vol.160. - P.43-47.