Ж.Д. Кобалава, К.М. Гудков.
Особливе місце серед розладів серцево-судинної системи займає
артеріальна гіпертонія (АГ). На її грізні ускладнення - мозковий інсульт
і ішемічну хворобу серця припадає близько 90% летальних результатів в
структурі загальної смертності від хвороб судин і серця.
Таблиця 1. Класифікація рівня АТ
Таблиця 2. Критерії стратифікації ризику
Таблиця 3. Стратифікація АГ за ступенем ризику
Таблиця 4. Рекомендації для індивідуального вибору препаратів для лікування
АГ
Таблиця 5. Клінічно значущі взаємодії антигіпертензивних
препаратів
Файл pdf 43 KB >>
Головна мета лікування артеріальної гіпертонії - максимальне зниження ризику
серцево-судинних ускладнень і смертності.
Доведено, що антигіпертензивна терапія дозволяє знизити частоту
інсультів, ішемічної хвороби серця (ІХС), серцевої і ниркової
недостатності, а також загальну смертність у пацієнтів з АГ. У хворих з
високим рівнем артеріального тиску і ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень, а
також у літніх пацієнтів позитивний вплив терапії на прогноз більш
виражено. До числа немедикаментозних заходів з доведеною
ефективністю щодо зниження артеріального тиску і серцево-судинного ризику відносять:
нормалізацію маси тіла, обмеження прийому алкогольних напоїв, відмова від
куріння, підвищення фізичної активності, обмеження споживання солі,
адекватне споживання калію, магнію, кальцію і обмеження споживання
жирів тваринного походження. Немедикаментозні заходи щодо зниження артеріального тиску
слід рекомендувати всім пацієнтам незалежно від тяжкості АГ і
медикаментозного лікування.
При високому і дуже високому ризику медикаментозна терапія показана
невідкладно. При низькому і середньому рівні ризику їй може передувати
немедикаментозних програма зниження артеріального тиску тривалістю від 3 до 12 міс.
Суттєвим моментом в нових стандартах по АГ є вимога
досягнення цільового рівня АТ: на тлі антигіпертензивної терапії - нижче
140/90 мм рт. ст. в цілому; у пацієнтів з цукровим діабетом - нижче 130/85
мм рт. ст .; при хронічній нирковій недостатності (ХНН) з протеїнурією
більше 1 г / сут - нижче 125/75 мм рт. ст. При визначенні важливості досягнення
цільового АТ слід враховувати ступінь ризику: чим вище ризик, тим важливіше
досягнення цільового АТ і усунення факторів ризику.
Принципи медикаментозної терапії АГ:
- визначальним критерієм для призначення медикаментозної терапії є
приналежність до групи ризику, а не тільки ступінь підвищення артеріального тиску; - початок лікування з мінімальних доз одного препарату;
- збільшення дози або додавання другого препарату при недостатній
ефективності лікування; - перехід до препаратів іншого класу при поганій переносимості лікування;
- переважне використання для тривалого лікування препаратів з
24-годинним ефектом при одноразовому прийомі на добу; - використання оптимальних комбінацій препаратів для досягнення
максимального гіпотензивної дії і мінімізації побічних ефектів
препаратів.
При АГ необхідно постійне лікування індивідуально підібраним препаратом
або їх комбінацією. Неприпустимо курсове, переривчасте лікування АГ. перш
ніж міняти терапію, необхідно оцінити можливі причини її недостатньої
ефективності. Якщо АГ вдається контролювати протягом, принаймні,
одного року, можна спробувати зменшити дози і кількість
антигіпертензивних засобів. Переходити на нижчу ступінь лікування
слід поступово. Найчастіше це вдається зробити у пацієнтів, які
одночасно усувають фактори ризику, слідуючи немедикаментозної програмі
лікування.
Індивідуальний вибір препарату
У випадках неускладненій АГ за відсутності встановлених показань для
призначення інших гіпотензивних препаратів перевагу слід віддавати
діуретиків та -Адреноблокатори. При наявності встановлених показань для
лікування хворих АГ можна використовувати препарати з основних сучасних
класів антигіпертензивних препаратів (табл. 4). На вибір препарату
впливає багато факторів, серед яких найбільш важливими є
наступні:
Індивідуально підібраний антигіпертензивний препарат повинен не тільки
знижувати артеріальний тиск, а й покращувати (або, по крайней мере, не погіршувати) протягом
супутніх захворювань.
Основні групи препаратів
Діуретики є одним з найбільш ефективних класів гіпотензивних
коштів. Препарати відрізняють помірна вартість, хороша переносимість і
доведене позитивний вплив на перебіг і результат серцево-судинних
захворювань. Виражений ефект роблять низькі дози діуретиків (12,5-25,0
мг гідрохлортіазиду), на які відповідають близько 2/3 пацієнтів. при
недостатню ефективність краще додавання препарату з іншим
механізмом дії, ніж збільшення дозування. більшість
небажаних ефектів (гіпокаліємія, гіперурикемія, порушення
толерантності до глюкози, дисліпідемія, імпотенція) розвивається при
застосуванні високих доз. Вважається доведеним, що при призначенні в дозі
менше 25 мг / сут зниження рівня калію мінімально і не проявляється
клінічно. У той же час через 3-4 тижні. після початку лікування бажаний
контроль вмісту калію в сироватці крові, особливо у літніх хворих,
пацієнтів з цукровим діабетом і приймають серцеві глікозиди.
Використання низьких доз тіазидних та тіазидоподібних діуретиків дозволяє
значно знизити кількість випадків клінічно значущого підвищення
рівня сечової кислоти при подагрі. У випадках значної урикемии (> 10
мг%) і необхідності продовжувати діуретичну терапію слід призначити
аллопуринол в дозі 100-300 мг / сут. Рутинне лікування пацієнтів з артеріальної гіпертензії не
передбачає використання калійзберігаючих і петльових діуретиків.
Діуретики рекомендують в першу чергу людям похилого, особам з ізольованою
систолічною АГ, при наявності супутньої серцевої недостатності.
Висока антигіпертензивна ефективність діуретиків (арифон ретард) у
літніх пацієнтів підтверджена в Російській науково-практичній програмі
АРГУС. Препарати протипоказані при подагрі. потрібно уточнення
доцільності їх застосування при дисліпідемії, а також у сексуально
активних чоловіків. Діуретики в дуже низьких дозах (наприклад, 6,25 мг
гідрохлортіазиду або 0,625 мг індапаміду) підвищують ефективність інших
гіпотензівих препаратів, не викликаючи небажаних метаболічних ефектів.
Їх слід широко застосовувати в комбінаціях з іншими гіпотензивними
засобами.
Комбіновані 1 і блокатори забезпечують помірне у порівнянні з
-блокаторами зниження ЧСС, вазодилатація на відміну від 1-блокаторів
супроводжується менш вираженою ретенцией рідини і ортостатичної
гіпотонією. Карведилол володіє доведеним сприятливим дією у
пацієнтів з серцевою недостатністю. За попередніми даними, цей
препарат може мати певну антиатерогенной активністю.
Інгібітори АПФ - ефективні та безпечні препарати для зниження артеріального тиску. вони
ефективно зменшують летальність у хворих з серцевою недостатністю і
попереджають прогресування діабетичної нефропатії у хворих з
на цукровий діабет типу, особливо при наявності протеїнурії. інгібітори АПФ
рекомендують призначати пацієнтам після перенесеного ІМ. доведено
ефективність цих препаратів для первинної (дослідження HOPE) і
вторинної (PROGRESS) профілактики інсультів. Найбільш поширені
побічні ефекти - сухий кашель (15-20%), висип, ангіоневротичний набряк.
Препарати можуть викликати виражене зниження артеріального тиску при призначенні у високій
дозі на фоні тривалого застосування діуретиків. Вони протипоказані при
вагітності, двосторонньому стенозі ниркових артерій. Після 1-2 міс.
застосування слід зробити визначення рівня креатиніну.
Блокатори кальцієвих каналів - ефективні, метаболічно нейтральні і
добре переносяться засоби для зниження підвищеного артеріального тиску. перевагу
слід віддавати довготривалим препаратів. Чи не рекомендують широке
використання короткодіючого ніфедипіну, тому що при його застосуванні
можуть виникати різкі коливання артеріального тиску, тахікардія, що сприяє
збільшення, а не зменшення числа серцево-судинних ускладнень.
Препарати показані для переважного застосування при стабільній
стенокардії. Дигідропіридини тривалої дії здатні попереджати
розвиток інсультів в групі літніх пацієнтів з ізольованою
систолічною АГ (дослідження Syst-Eur, Syst-China). У пацієнтів
африканського походження блокатори кальцієвих каналів більш ефективні,
ніж інгібітори АПФ або блокатори. Обговорюється доцільність їх
переважного використання при ураженні периферичних артерій.
Характерними для дигідропіридинів побічними ефектами є головні
болю, набряки щиколоток (зникають при комбінуванні з інгібіторами АПФ).
Верапаміл і дилтіазем протипоказані при порушеннях провідності і
скоротливої здатності міокарда.
Антагоністи рецепторів ангіотензину II мають ряд загальних характеристик з
інгібіторами АПФ, включаючи дані про сприятливі наслідки при їх
призначення хворим із серцевою недостатністю. У дослідженні LIFE
продемонстрований сприятливий ефект лосартана щодо первинної
профілактики інсультів. Препарати показані при непереносимості інгібіторів
АПФ (сухий кашель не характерний), протипоказані при вагітності,
двосторонньому стенозі ниркових артерій.
Агоністи імідазолінових рецепторів - сучасна генерація препаратів
центрального типу дії (моксонідин, рилменідин). мають доведеним
антигіпертензивну дію, добре переноситься, сприятливим
метаболічним профілем. Переважно їх використання у пацієнтів з
метаболічним синдромом в комбінації з іншими антигіпертензивними
засобами.
Інші антигіпертензивні препарати - препарати з центральним механізмом
дії, вазодилататори міотропної дії. До центрально-чинним
засобам старої генерації відносяться резерпін, метилдопа, клонідин.
Метилдопу застосовують для лікування АГ у вагітних, клонідин - для
купірування гіпертензивних кризів. Обмежене застосування вазодилататорів
(Гідралазин, міноксидил) пов'язане з побічними ефектами (тахікардія,
головний біль, затримка натрію і води). У зв'язку з наявністю численних
ефективних і добре переносяться засобів ці препарати використовують у
Як резервні.
Антитромбоцитарна терапія. Дані дослідження НОТ дозволяють
рекомендувати щоденний прийом ацетилсаліцилової кислоти (аспірину) в дозі
75 мг / сут з метою первинної профілактики серцево-судинних ускладнень
хворим старше 50 років з контрольованої АГ при наявності ураження
органів-мішеней, і / або цукрового діабету, і / або ризик розвитку ІХС більш
15%, і при відсутності схильності до кровотеч.
Комбінована антигіпертензивна терапія. останні дослідження
переконливо продемонстрували необхідність застосування двох або більше
препаратів для досягнення адекватного контролю артеріального тиску у більшості пацієнтів.
Ефективна комбінація має на увазі використання препаратів різних
класів з різним механізмом дії з метою отримання адитивного
гіпотензивний ефект і зменшення небажаних явищ. якщо діуретик
було змарновано в якості препарату першого ряду, він повинен бути
призначений на другому ступені, тому що підсилює дію інших
антигіпертензивних засобів.
- діуретик + -адреноблокатор;
- діуретик + інгібітор АПФ (або антагоніст рецепторів ангіотензину II);
- блокатор кальцієвих каналів (похідне дигідропіридину) + -адреноблокатор;
- блокатор кальцієвих каналів + інгібітор АПФ;
- -адреноблокатор + -адреноблокатор.
Менш ефективні комбінації:
- блокатор кальцієвих каналів + діуретик;
- -адреноблокатор + інгібітор АПФ.
Нераціонально комбінувати препарати з однаковим механізмом дії
(Посилення компенсаторних механізмів підвищення артеріального тиску) і подібним спектром
небажаних явищ:
- -адреноблокатор + блокатор кальцієвих каналів типу верапамілу або
дилтиазема; - блокатор кальцієвих каналів + 1-адреноблокатор;
Клінічно значущі наслідки комбінованого застосування гіпотензивних
препаратів з іншими засобами представлені в таблиці 5.
АГ: докази класів А і В Принципи лікування
- Важливість немедикаментозної програми на всіх етапах лікування
- Визначення термінів початку лікування в залежності від ступеня ризику
- Важливість досягнення цільового АТ
- Раннє агресивне лікування АГ з високим / дуже високим ризиком
- Поліпшення коротко-, середньо- і довгострокового прогнозів пропорційно
ступеня зниження артеріального тиску незалежно від тяжкості АГ і статі, віку пацієнтів - Працює з гіпотензивної потужності основних класів гіпотензивних
препартов - Зниження АТ per se супроводжується зменшенням ГЛШ і нефропротекції
Параметри, що визначають вибір препарату
- виразність ефекту
- Виразність можливих небажаних явищ
- Доступність / ціна препарату
- потенційна прихильність
- Вплив на інші чинники ризику
- Взаємодія з іншими препаратами
Метаболічний варіант АГ: практичні аспекти
- Акцент на немедикаментозні заходи
- Вибір антигіпертензивних препаратів з урахуванням метаболічних ефектів
- Відмова від препаратів, що знижують чутливість
до інсуліну - Корекція асоційованих метаболічних порушень
- Зниження АТ в нічний час
- попередження ГЛШ
- попередження мікроальбумінурії