Кашель є найбільш поширеним симптомом гострого бронхіту. Проте, дослідження показують, що більшість пацієнтів з гострим бронхітом лікують невідповідними або неефективними препаратами
Кашель є найбільш поширеним симптомом, через якого пацієнти опиняються в кабінеті лікаря. Як правило, цим пацієнтам встановлюють діагноз гострий бронхіт.
Гострий бронхіт слід диференціювати від інших поширених діагнозів, таких як пневмонія і астма, оскільки при цих захворюваннях необхідно застосовувати спеціальні методи лікування, які не вказані при бронхіті. Симптоми бронхіту зазвичай тривають близько трьох тижнів. Наявність або відсутність кольоровий (наприклад, зеленою) мокротиння не надійно розрізняють бактеріальні або вірусні інфекцій нижніх дихальних шляхів. Віруси відповідальні за більш ніж 90% інфекцій гострого бронхіту.
Чому антибіотики не ефективні при гострому бронхіті?
Тому антибіотики, як правило, не призначають для лікування гострого бронхіту. Їх слід застосовувати тільки при підозрі на коклюш для зниження ризику передачі або якщо пацієнт піддається підвищеному ризику розвитку пневмонії (наприклад, у хворих старше 65 років). Типові методи лікування гострого бронхіту, як було показано, не завжди ефективні. Тому FDA не рекомендує застосовувати багато препаратів для дітей у віці до 6 років. Добавка пеларгонії може допомогти зменшити важкість симптомів гострого бронхіту у дорослих. Оскільки очікування пацієнта до антибіотиків і терапії для контролю симптомів відрізняються від рекомендацій, заснованих на фактичних даних, необхідно застосовувати ефективні комунікаційні стратегії, щоб забезпечити найбільш безпечні методи лікування, зберігаючи при цьому задоволеність пацієнтів.
Кашель є найбільш поширеним симптомом гострого бронхіту. Проте, дослідження показують, що більшість пацієнтів з гострим бронхітом лікують невідповідними або неефективними препаратами. Нещодавно FDA попередила про шкоду деяких часто вживаних препаратів. Це підкреслює важливість застосування тільки на основі фактичних даних, ефективних методів лікування бронхіту.
Таблиця. Основні рекомендації з лікування гострого бронхіту
Оцінка фактичних даних
A - послідовні, хорошої якості, орієнтовані напаціента докази; B - неузгоджені або обмежені якістю орієнтовані напаціента докази; C- консенсус, хвороба орієнтовані надоказательства, звичайна практика, експертний висновок, чи серії випадків (Джерело: www.aafp.org)
Діагностика гострого бронхіту
Гострий бронхіт є самообмеження інфекцією з кашлем в якості основного симптому. Ця інфекція може бути важко відрізнити від інших захворювань, які зазвичай викликають кашель. Найбільш поширена диференціальна діагностика гострого кашлю: 1) гострий бронхіт, 2) алергічний риніт, 3) задуха, 4) хронічна обструктивна хвороба легень загострення, 5) застуда, 6) застійна серцева недостатність загострення, 7) гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, 8) злоякісність, 9) пневмонія, 10) постінфекційний кашель, 11) після носових крапель, 12) синусит, 13) вірусний синдром.
Застуда часто викликає кашель. Однак, закладеність носа і нежить проходять, як і застуда, за 7-10 днів. Симптоми гострого бронхіту зазвичай зберігаються протягом приблизно трьох тижнів.
Пневмонія зазвичай може бути виключена у хворих без лихоманки, тахіпное, тахікардії. Проте, кашель може бути єдиним симптомом початковий пневмонії у літніх людей. Тому більш низький поріг для використання рентгенографії грудної клітини повинен бути збережений у цих хворих. Наявність або відсутність кольоровий (наприклад, зеленою) мокротиння ненадійний розрізняє бактеріальні та вірусні інфекції нижніх дихальних шляхів.
Збудники при гострому бронхіті
Збудники при бронхіті рідко ідентифіковані. У клінічних дослідженнях ідентифікація збудника відбувається менш ніж в 30% випадків. Приблизно в 90% випадків причиною гострого бронхіту є віруси. Оскільки вихід вірусних культур, як правило, низький, а результати рідко впливають на клінічний планування, процедура серологічного дослідження не рекомендується при бронхіті. Може бути проведено тестування на вірус грипу, коли ризик вважається проміжним і пацієнт звернувся протягом 36 годин з моменту появи симптомів. У пік сезону грипу тестування, як правило, не корисно, тому що ймовірність грипу висока. І навпаки, позитивна прогностична цінність є занадто низькою, щоб бути корисною поза сезоном грипу.
Найбільш поширена інфекційна етіологія гострого бронхіту: 1) віруси, 2) аденовірус, 3) коронавірус, 4) грип А і В, 5) метапневмовірус, 6) вірус парагрипу, 7) респіраторно-синцитіальних вірус, 8) риновирус, 9) бактерії, 10) коклюш, 11) хламідія пневмонія, 12) мікоплазма пневмонія.
Діагностичне тестування під час спалахів бронхіту також може бути розглянуто в деяких клінічних сценаріях. Мікоплазма пневмонія і хламідія пневмонія мають бактеріальну етіологію, яка може вплинути на молодих людей. Bordetella коклюшу. збудник коклюшу, також може привести до гострого бронхіту. Тестування на коклюш слід проводити у нещеплених пацієнтів з кашлем, який є пароксизмальним, має «судомний» звук або триває довше трьох тижнів.
Лікування гострого бронхіту
Антибіотики для лікування гострого бронхіту
Через ризик стійкості до антибіотиків і через бактерії клострідіум. антибіотики не слід застосовувати при лікуванні гострого бронхіту, особливо у більш молодих пацієнтів, у яких не підозрюють коклюш. Хоча 90% інфекцій бронхіту викликаються вірусами, приблизно дві третини пацієнтів в США з цим діагнозом лікують антибіотиками. Очікування пацієнта призводять до призначення антибіотиків. Дослідження показало, що 55% пацієнтів вважають, що антибіотики ефективні для лікування вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів, а також, що майже 25% пацієнтів самостійно лікували хвороби верхніх дихальних шляхів антибіотиками, що залишилися від попередніх інфекцій. Американський коледж пульмонологів не рекомендує застосовувати звичайні антибіотики для лікування пацієнтів з гострим бронхітом.
Клінічні дані підтверджують, що антибіотики не роблять істотного зміни в симптомах гострого бронхіту. Вони можуть забезпечити лише мінімальну перевагу в порівнянні з ризиком застосування самих антибіотиків. Мета-аналіз вивчення впливу антибіотиків у хворих з гострим бронхітом показав зниження кашлю при подальшому спостереженні, але не зміна обмежень активності пацієнтів. Мета-аналіз також показав шкоду, заподіяну несприятливими ефектами антибіотиків. У дослідженні 230 пацієнтів з діагнозом гострий бронхіт (тобто наявність кашлю протягом від 2 до 14 днів), які одержували азитроміцин або низьку дозу вітаміну С, у більш половини пацієнтів були висока температура або гнійна мокрота. Результати не відрізнялися між цими двома групами; 89% відсотків в обох групах мали клінічне поліпшення.
Хоча антибіотики не рекомендуються для рутинного використання у пацієнтів з бронхітом, вони можуть розглядатися в певних ситуаціях. Коли в етіології кашлю підозрюють коклюш, як можна швидше необхідно призначити макролідні антибіотики, щоб зменшити передачу. Проте, антибіотики не зменшують тривалість симптомів. Противірусні препарати для лікування інфекції грипу можуть бути призначені протягом 36 годин з моменту появи симптомів грипу для хворих з високим ризиком. Аргументом на користь застосування антибіотиків при гострому бронхіті є те, що він може знизити ризик подальшої пневмонії. В одному великому дослідженні було показано, що для запобігання пневмонії протягом місяця після епізоду гострого бронхіту потрібно лікувати 1 людини з 119 пацієнтів у віці від 16 до 64 років, і 1 людину з 39 пацієнтів у віці 65 років і старше.
Через клінічної невизначеності, яка може виникнути в розрізненні гострого бронхіту від пневмонії, існують серологічні маркери, які є показанням до застосування антибіотиків. Два дослідження у відділенні невідкладної допомоги показали, що рішення про призначення лікування керуючись рівнями прокальцитоніну допомогли зменшити використання антибіотиків (83% проти 44% в одному дослідженні, і 85% в порівнянні з 99% в іншому дослідженні) без різниці в клінічних результатах.
Вибір препаратів для лікування гострого бронхіту
Тому що антибіотики не рекомендуються для рутинного лікування гострого бронхіту, лікарі стикаються з проблемою забезпечення контролю симптомів, як прогресує вірусний синдром. Загальні методи лікування включають від кашлю, відхаркувальні, застосування інгаляторів, ліків і альтернативні методи лікування. Кілька невеликих досліджень і огляди Cochrane допомагають керуватися терапією для контролю симптомів.
Керівні принципи ACCP припускають, що може бути доцільним застосування протикашльових препаратів (наприклад, кодеїну, декстрометорфану або гідрокодону), незважаючи на відсутність послідовної доказової бази їх застосування, враховуючи їх перевага у хворих з хронічним бронхітом. Дослідження показали, що декстрометорфан неефективний для придушення кашлю у дітей з бронхітом. Ці дані в поєднанні з ризиком розвитку побічних ефектів у дітей, у тому числі смерті, спонукало Американську академію педіатрії і FDA рекомендувати не застосовувати протикашльові лікарські засоби у дітей у віці до двох років. FDA згодом рекомендувала, що протикашльові препарати не повинні застосовуватися у дітей віком до шести років.
Відхаркувальні препарати і інгаляції не рекомендуються для рутинного використання у пацієнтів з бронхітом, незважаючи на те, що їх зазвичай рекомендують лікарі. Було показано, що відхаркувальні препарати неефективні при лікуванні гострого бронхіту.
Результати в Cochrane огляді не підтримують рутинне застосування інгаляторів бета-агоністів у хворих з гострим бронхітом. Проте, група пацієнтів з хрипами під час хвороби відреагувала на цю терапію. Ще в одному огляді Cochrane повідомляється, що може бути якась користь для високих доз, епізодичних інгаляційних кортикостероїдів, але ніякої користі не відбулося з низькою дозою, при профілактичної терапії. Немає даних, які б підтверджували використання оральних кортикостероїдів у хворих з гострим бронхітом і без астми.
Альтернативне лікування гострого бронхіту
Багато пацієнтів також використовують безрецептурні, альтернативні ліки для полегшення симптомів бронхіту. Дослідження оцінили переваги ехінацеї, пеларгонії і меду. Випробування ехінацеї у пацієнтів з бронхітом дали суперечливі результати. Хоча показують позитивні результати дослідження були дуже незначними.
Кілька рандомізованих досліджень оцінювали пеларгонію в якості терапії при бронхіті. В одному рандомізованому дослідженні брали пеларгонію при бронхіті пацієнти вилікувалися в середньому на два дні раніше, ніж ті, хто приймав плацебо.
Скорочення непотрібних розпоряджень при лікуванні гострого бронхіту
Багато пацієнтів з бронхітом очікують ліки для полегшення симптомів, а лікарі стикаються з важким завданням переконати пацієнтів, що більшість ліків неефективні для лікування гострого бронхіту. Ретельний відбір слів і комунікативні навички можуть допомогти зменшити призначення антибіотиків.
Методи управління очікуваннями пацієнта при лікуванні симптомів гострого бронхіту: 1) Визначити діагноз як «застуда» або «вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів». 2) Встановити реалістичні очікування тривалості симптомів (близько трьох тижнів). 3) Поясніть, що антибіотики не значно зменшують тривалість симптомів і що вони можуть викликати несприятливі наслідки і призвести до стійкості до антибіотиків. 4) Для лікування кашлю у дорослих можна застосовувати пеларгонію.