Лікування важких форм перитоніту є складним завданням, що вимагає комплексного підходу. Хірургічна операція - центральна ланка лікувальної програми при важких формах перитоніту. Вона повинна включати заходи, які визначаються особливостями реакції організму на місцевий запальний процес, а також наявністю супутніх захворювань. При перитонеальному важкому сепсисі, і, особливо, септичному шоці реалізація стрункої системи послідовних, розрахованих за часом лікувальних заходів починається в відділенні інтенсивної терапії (а за показаннями і в відділенні реанімації), триває в ході анестезіологічного забезпечення, оперативного втручання, а потім - в післяопераційному періоді.
передопераційна підготовка
Передопераційна підготовка поряд з загальноприйнятими гігієнічними заходами включає, з урахуванням деяких індивідуальних відмінностей в залежності від віку хворих, маси тіла (яка визначається орієнтовно), наявності супутніх захворювань, такі заходи:
- струйное (при наявності серцево-легеневої недостатності - крапельне) внутрішньовенне введення низькоконцентрованого полііонних кристалоїдних розчинів в кількості до 1000-1500 мл під контролем ЦВД;
- введення 400-500 мл колоїдних розчинів для відновлення ОЦК;
- внутрішньовенне застосування антибіотиків широкого спектру дії за 30-40 хв до початку операції;
- корекцію порушень центральної і периферичної гемодинаміки.
Необхідність внутрішньовенного введення антибіотиків в передопераційному періоді визначається неминучим механічним руйнуванням в ході хірургічного втручання біологічних бар'єрів, що відмежовують область інфекційного процесу і природний внутрішньокишкових біоценоз. Тому операцію при перитоніті слід виконувати на тлі створення в крові і тканинах лікувальної концентрації антибактеріальних препаратів.
Передопераційна підготовка починається відразу після встановлення діагнозу і завершується в операційній, послідовно переходячи в анестезіологічне забезпечення операції. Оперативне втручання з приводу поширеного (розлитого) перитоніту завжди виконують під багатокомпонентної загальною анестезією з ШВЛ.
Оперативне втручання
Оперативне втручання при поширеному (розлитому) перитоніті передбачає виконання таких основних завдань:
- усунення джерела перитоніту;
- интраоперационную санацію і раціональне дренування черевної порожнини;
- створення умов для пролонгованої санації порожнини очеревини в післяопераційному періоді;
- дренування кишечника, що знаходиться в стані парезу;
- створення сприятливих умов для впливу на основні шляхи розробці і транспорту токсинів (за спеціальними показаннями).
Найбільш раціональний доступ при поширеному перитоніті - серединна лапаротомія, що забезпечує можливість повноцінної ревізії і санації всіх відділів черевної порожнини.
Після розтину очеревини по можливості повно видаляють патологічний вміст - гній, кров, жовч, калові маси і т.д. Найбільш повноцінно і менш травматично це можна виконати за допомогою електричного відсмоктування, забезпеченого спеціальним наконечником, що запобігає присмоктування петель кишечника і великого сальника. Особливу увагу звертають на місця скупчення ексудату - поддіафрагмальние простору, бічні канали, порожнину малого таза.
Потім проводять ретельну ревізію органів черевної порожнини для виявлення джерела перитоніту.
Усунення джерела перитоніту
Для усунення джерела перитоніту використовують найбільш про стій і швидкий спосіб. При цьому необхідно порівнювати обсяг втручання з тяжкістю стану хворого і не розширювати операцію, прагнучи у всіх випадках до радикального усунення основного захворювання, що викликало перитоніт. Операції типу великих резекцій і екстірпарцій органів в умовах перитоніту слід вважати вимушеним винятком.
Санація черевної порожнини
Необхідно звернути особливу увагу на цей момент втручання. Неповноцінність його не може бути заповнена ніякими зусиллями в післяопераційному періоді. У ряді ситуацій, коли у хірурга немає впевненості у повноцінній санації черевної порожнини, закономірним стає виконання релапаротомії ( «програмної» або «на вимогу»). Доречно сказати, що від досить популярної в 80-х роках XX століття лапаростоміі відмовилися переважна більшість хірургів в зв'язку з великою кількістю ускладнень, перш за все, кишкових свищів.
Дренування тонкої кишки
Після санації вирішують питання про дренуванні тонкої кишки. Воно показано при виражених ознаках паралітичної непрохідності кишечника. Виявлення під час операцій різко розтягнутих вмістом петель тонкої кишки з в'ялими синюшними стінками, покритими фибрином, з темними плямами субсерозних крововиливів слід вважати підставою для дренування кишкової трубки.
Дренування черевної порожнини
Заключний етап хірургічного етапу - раціональне дренування черевної порожнини (рис. 1).
Мал. 1. Схема дренування черевної порожнини при розлитому перитоніті.
післяопераційний період
В післяопераційному періоді основна увага повинна бути спрямована на компенсацію всіх життєво важливих органів і систем, що забезпечують функціонування організму. Вкрай важливим елементом є відновлення перистальтики кишечника, що дозволяє переходити на повноцінне ентеральне харчування, істотно підвищує шанси на успішний результат захворювання. Основна увага хірурга повинно бути направлено на контроль за функціонуванням дренажів, встановлених у вільній черевній порожнині. Як правило, через 3 доби після постановки дренажі перестають адекватно функціонувати і потрібно рішення про їх видалення або перестановці.
Основні принципи антибактеріальної терапії при перитоніті
Після адекватної хірургічної санації вогнища перитоніту раціональне використання антибіотиків в комплексному лікуванні абдомінального сепсису виходить за значимістю на перше місце. Вважають, що неадекватна антибактеріальна терапія визначає до 20% летальності при перитоніті.
Ведучий фактор, який диктує вибір схеми антибактеріальної терапії, - тип перитоніту, під яким розуміють первинний, вторинний або третинний його характери. Кожному з них властивий свій типовий набір мікроорганізмів, знання яких дозволяє спланувати грамотну терапію. Після отримання результатів мікробіологічного дослідження може проводитися коригування схем антибактеріальної терапії, але тільки в тих випадках, коли вона неефективна.
Первинний перитоніт
Основними збудниками первинного перитоніту є пневмококи і грамнегативні палички (табл 1). Як правило, інфекційний процес викликається одним збудником, а не полимикробной флорою. Збудники потрапляють в черевну порожнину найчастіше гематогенним шляхом або за рахунок транслокації через стінку кишечника. Вибір антибіотика виробляють з урахуванням чутливості мікрофлори і токсичності препарату, а також фонового захворювання (цироз печінки, хронічної ниркової недостатності і т.д.).
вторинний перитоніт
Вторинний перитоніт, найбільш часто зустрічається в клінічній практиці, викликається ентеральними грамнегативними збудниками і облігатними анаеробами. На вибір антибіотик істотно впливає ряд факторів.
Основні збудники перитоніту і використовуються антибактеріальні препарати
* Примітка. АГ - аміноглікозиди; ЦС - цефалоспорини; ФГ - фторхінолони. Римськими цифрами позначені покоління зазначених коштів.
- Локалізація первинного вогнища. Залежно від того, чи є джерелом верхній відділ шлунково-кишкового тракту або нижній, жовчовивідні або сечові шляхи визначається переважна мікрофлора, вегетуюча в цій зоні.
- Основні збудники вторинного перитоніту - Позагоспітальні штами мікроорганізмів. Це означає, що в переважній більшості вони чутливі до основних антибактеріальних препаратів і не вимагають додаткової мікробіологічної оцінки на антибіотикорезистентності.
третинний перитоніт
Однією з найскладніших завдань, в тому числі і для підбору антибактеріальної терапії, є лікування третинного (нозокомиального) перитоніту, який становить близько 10% всіх перитонитов. Збудниками в цих ситуаціях стають госпітальні штами, вегетирующие в конкретних відділеннях інтенсивної терапії та загальнохірургічних відділеннях. Реальну допомогу у виборі антибіотика тут можуть надати дані епідеміологічного моніторингу за мікрофлорою і її резистентністю. З огляду на досить часте участь метицилін-резистентного золотистого стафілокока, препаратом вибору стає ванкоміцин або тейкопланін (за літературними даними, вельми перспективним видається також використання представника нової групи антибіотиків оксазолідінонов, активного проти цього збудника - лінезоліду). Грамнегативнімікроорганізми найчастіше перекриваються цефалоспоринами IV покоління (цефепім), карбапенеми.
При лікуванні третинного перитоніту необхідно завжди пам'ятати про ризик розвитку системної грибкової інфекції, особливо часто - системного кандидозу. Тому потрібен ретельний контроль всіх можливих регіонів локалізації з періодичним мікробіологічними моніторингом. Широко поширена думка про профі- лактіческой ефективності ністатину не відповідає дійсності в зв'язку з його надзвичайно низькою біодоступністю. Він ефективний лише при кандидозах слизових оболонок порожнини рота і верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Тільки за умови, що процес вибору і призначення антибактеріальних препаратів грунтується на глибоких знаннях і досвіді, можна розраховувати на успіх проведеної терапії при мінімальній небезпеки формування резистентних штамів мікроорганізмів.
Укладаючи главу, доводиться констатувати, що незважаючи на інтенсивне зусилля клініцистів і дослідників патогенезу поширених форм гнійного запалення очеревини, перитоніт залишається невирішеною хірургічної, клінічної та загальнопатологічної проблемою. Перспективним слід визнати вивчення проблеми перитоніту в аспекті широкомасштабного уявлення про абдомінальному сепсисі. Це обґрунтовує потребу в її вирішенні нових медичних технологій.
Актуальне напрям, орієнтований на перспективу, - розробка нових методів мікробіологічної експрес-діагностики, що дозволяють раціоналізувати і підвищити ефективність антибактеріальної терапії.
Таким чином, перспектива вирішення проблеми важких форм поширеного перитоніту не тільки зберігається, але все більше набуває конкретних обрисів.