1) без зміщення уламків;
2) з кутовим зміщенням фрагментів, але без роз'єднання їх;
3) зі зміщенням по ширині, довжині і під кутом.
Лікування переломів без зміщення. які найчастіше спостерігаються у дітей і зазвичай бувають поднадкостнічного, полягає у фіксації руки до грудної клітки пов'язкою Дезо або на клиноподібної подушці. Зрощення уламків при поднад-костнічних переломах настає швидко, тому фіксація кінцівки повинна бути нетривалої, не більше 8- 10 днів. Після закінчення цього терміну знімають фіксуючу пов'язку і хворому дозволяють активні рухи. Зазвичай через 21 / 2-3 тижнів настає гарна консолідація, рентгенол-гически і пальпаторно визначається мозоль і відновлюючи-ється функція верхньої кінцівки.
Мал. 6. Лямки-кільця Дельбе.
Набагато складніше лікування переломів ключиці зі зміщення-ням під кутом. а також по ширині і довжині. Найбільші труднощі виникають при лікуванні осколкових переломів зі значним зміщенням уламка, особливо при повороті його навколо своєї осі, коли він розташовується перпендикулярно у осі ключиці.
Існує велика кількість різних видів пов'язок, апаратів і шин для зіставлення і утримання фрагментів зламаної ключиці. В даний час найбільш поширеною-нени м'які лямки-кільця - кільця Дельбе (рис. 6) і восьми-образна пов'язка з фіксацією надпліччя (рис. 7).
Мал. 7. восьми-подібної пов'язки.
Перш ніж накладати будь-яку фіксуючу повязую-ку або шину, необхідно добре знеболити місце перелому. Для цього хворого необхідно посадити на стілець або укладають на стіл. Шкіру в області ключиці спочатку обмивають 0,5% розчином аміаку (нашатирний спирт), добре висушують, потім протирають спиртом і змащують спиртовим розчином йоду. Тонкою голкою инфильтрируют шкіру, а потім більш товстої і довгою голкою, одягненою на 10-грамовий шприц, проколюють шкіру і підводять голку до ключиці. В область перелому і по обидва боки від нього вводять 20-25 мл 1% розчині-ра новокаїну. Знеболювання виробляють з одного уколу, не виймаючи голки. Через 5-7 хв настає анестезія області перелому, що дозволяє безболісно проводити обходи-мі маніпуляції.
Для виконання одномоментної репозиції уламків біль-ного саджають на стілець так, щоб він міцно спирався на спинку стільця. Зіставлення уламків і накладення пов'язки проводять удвох. Помічник встає позаду хворого і обома руками розводить його надпліччя так, щоб внутрен-ня краю лопаток наблизилися до хребта. Хірург в цей час великим пальцем натискає на вершину кута, образо-ванного отломками ключиці. Це необхідно робити повільно і обережно, щоб не змістити відламки в зворотному напрямку. Коли усунуто зміщення відламків, що визна-ляють по відновленню осі ключиці, приступають до накладання-нию фіксує м'якої пов'язки.
Накладення лямок-кілець (кільця Дельбе). Лямки-кільця заздалегідь виготовляють із щільної тканини, обма-ють їх товстим шаром вати і обшивають фланеллю. Кільця надягають на обидва надпліччя хворого, натягують і пов'язують їх тасьмою на спині в межлопаточной області. Під час надягання і фіксації лямок-кілець помічник весь час утримує надпліччя в розведеному положенні. Після подат-вання лямок-кілець виробляють рентгенівський знімок для про-перевірки зіставлення відламків.
Накладення восьми-подібної пов'язки. У міжлопаткової області клеолом приклеюють щільну ватяну подушечку. Зіставлення уламків виробляють так само, як при накладенні лямок-кілець. Потім на надпліччя і в пахвові западини поміщають плоскі ватяні валики і накладають восьми-подібної пов'язки з марлевого бинта. Бинтування слід виробляти досить туго, так як в подальшому ватяна подушечка, укріплена в межлопаточной області, і ватяні валики на надпліччя і в пахвовій області ущільнюються і пов'язка може ослабнути. Сопостав-ня уламків необхідно перевірити рентгенологічно.
Після накладення м'яких пов'язок хворий повинен залишатись-ся під наглядом лікаря, накладати пов'язки, протягом 2-3 ч. Необхідно переконатися в тому, що пов'язка не здавлюючи-ет судини і нерви і не викликає оніміння верхніх кінцівок-тей. При наявності перелічених вище явище потрібно надсечь кромки турів бинта, що виходять з пахвових западин. Якщо пов'язка не викликає ніяких неприємних відчуттів, то пост-Рада можна відпустити додому.
З гіпсових пов'язок найбільш широко застосовують пов'язку Смирнова-Вайнштейна, яка складається з двох гіпсових смуг. Одна з них охоплює передпліччя пошкодженої кінцівки і здорове надпліччя, друга оточує грудну клітку і фіксує відведений назад плече.
Після накладення будь-фіксіруюшей пов'язки або шини хворого необхідно оглядати щодня протягом 3 - 4 днів. Через тиждень слід провести контрольну рентген-нограмму, якщо потрібно, виправити становище уламків і при-вести в порядок пов'язку, зміцнивши її декількома турами бинта.
Заняття лікувальною фізкультурою починають з перших днів, краще проводити їх в спеціальному кабінеті, повторюючи руху-ня будинку кілька разів в день. Лікувальна гімнастика спосіб-ствует поліпшення кровопостачання кінцівки, предупрежде-нию атрофії м'язів і контрактури суглобів.
Тривалість лікування і терміни непрацездатності при закритих переломах ключиці залежать від ряду причин. Зрощення уламків ключиці у дітей, особливо при поднадкостнічний переломах, відбувається швидко. Через 7-10 днів після перелому маленькі діти вільно піднімають руку. У дітей більш старшого віку ключиця зростається протягом 10-15 днів. У дорослих зрощення зламаною ключиці від-ходить повільніше. Відламки слід вважати зрощеними, якщо на рентгенограмі видно хороша кісткова мозоль (зазвичай на 5-6-му тижні).
При вирішенні питання про терміни непрацездатності при переломах ключиці необхідно враховувати професію і ви-конувати роботу потерпілого. У осіб, що займаються важки-лим фізичною працею, вони більше, ніж у осіб, виконую-щих легку роботу. Помилкою є визначення часу непрацездатності в залежності від середніх термінів консолі-дації без урахування індивідуальних особливостей.
Лікування більшості хворих з переломами ключиці від моменту звернення до лікаря до повного відновлення праце-здатності виробляють амбулаторно. Однак в деяких випадках вилікувати хворих консервативними методами неможливе можна, зокрема при наявності переломів, при яких утримати відламки в правильному положенні не вдається жодним з консервативних способів.
Оперативне лікування показано при інтерпозиції м'яких тканин і осколкових переломах ключиці, коли один з осколків приймає вертикальне положення, внаслідок чого виникає загроза перфорації шкіри або пошкодження сосудіс-то-нервового пучка. Таких хворих необхідно направляти в травматологічне або хірургічне відділення, причому слід вказати причини, за якими неможливо амбула-торні лікування. Показання до оперативного лікування можуть бути встановлені не тільки в перші дні після перелому, але і в більш пізні терміни, коли є загроза незрощення від-руйнування або виявлені вторинні зміщення.
У більшості випадків хворих з переломами ключиці, яких лікували в стаціонарі різними методами, для продовження лікування направляють в амбулаторії або поліклініки. Для того щоб була забезпечена спадкоємність в лікуванні, лікар поліклініки або амбулаторії повинен отримати докладну виписку з історії хвороби, а також останню рентгенограм-му хворого, виписаного зі стаціонару. Якщо рентгенограм-ми немає, то для отримання чіткого уявлення про стан уламків і процесі консолідації необхідно провести рентгенографію при першому ж огляді. У супровідному документі має бути зазначено, який план лікування намітив лікар, який лікував хворого в стаціонарі. Якщо таких даних у виписці з історії хвороби немає, то лікар амбулаторії або поліклініки сам складає план подальшого лікування, кото-рої має бути направлено на продовження фіксації відлам-ков до повної консолідації та відновлення рухливості в плечовому суглобі.
Стійка втрата працездатності при переломах ключиці, якщо перелом не ускладнить і йому не супроводжують інші пошкодження, зустрічається вкрай рідко. Зазвичай після закін-ня лікування хворі повертаються на колишнє місце роботи.
При лікуванні хворих з переломами ключиці можуть бути допущені помилки на початку, під час і після закінчення лікування. Серйозною помилкою є - фіксація плечового пояса без попереднього зіставлення відламків ключиці. Пред-дання про те, що зрощення уламків в неправильному поло-жении не відіб'ється на функції плечового пояса, помилково, так як вкорочення ключиці призводить до деформації, ослаблення м'язової сили надпліччя і зниження працездатності. Неправильне зрощення уламків ключиці у дітей порушує статику тулуба, може викликати розвиток сколіозу і порушен-ня функції всієї верхньої кінцівки.
До помилок слід також віднести вправлення уламків без достатнього знеболювання місця перелому, так як маніпу-ляції з уламками при наявності болю викликають відповідну захисну реакцію - ретракція м'язів, що не дозволяє пра-вильно зіставити відламки. Не слід накладати фікс-рующую пов'язку з повною іммобілізацією плечового суглоба у осіб старше 50 років, так як тривала іммобілізація веде до зморщування суглобової сумки, розвитку артрозу, в результа-ті чого в подальшому різко обмежується функція плечового суглоба. Нарешті, помилкою треба вважати невиконання актив-них рухів у всіх суглобах кінцівок в період лікування. Лікувальна фізкультура покращує циркуляцію крові в повреж-денної кінцівки, що сприяє більш активному мозолі-утворення і швидшому зрощенню уламків.
Дубров Я.Г. Амбулаторна травматологія, 1986р.
Ще статті про переломах ключиці: