Аналіз високою материнською летальності від важких форм пізніх гестозів дозволяє прийти до висновку про те, що в лікуванні і тактиці ведення цих вагітних, породіль і породіль мають місце часто повторювані помилки, які можна вважати типовими. До них відносяться:
- недооцінка істинної тяжкості пізнього гестозу (ПГ) і занадто тривале продовження вагітності;
- широке використання лікарських препаратів, які не перешкоджають прогресуванню гестозу, а тільки маскують або спотворюють клінічну симптоматику (гіпотензивні, седативні, сечогінні);
- недостатньо критична оцінка ефективності проведеного лікування;
- запізніле розродження при критичних формах гестозу.
Основними принципами лікування вагітних з гестозами є наступні положення:
2. Терапію слід починати якомога рано, з появою перших клінічних ознак почався гестозу; проводити безперервно, практично аж до розродження.
3. При зменшенні (зникнення) клінічних симптомів і при виписці вагітної зі стаціонару, лікування не припиняти і проводити його під наглядом найбільш кваліфікованих фахівців жіночої консультації.
4. При загрозі передчасних пологів, передчасному дозріванні плаценти не призначати терапію, спрямовану на подальше збереження вагітності (небезпека виснаження захисно-пристосувальних механізмів, розвитку критичних станів матері і плоду).
5. Слід виходити з реального стану, що вилікувати розвинувся і прогресуючий гестоз (на сучасному рівні знань) ми не можемо. Тому важливо зупинити його подальший розвиток, попередити більш важкі форми.
6. Гестоз припиняється з припиненням вагітності, проте, після розродження лікування слід продовжити протягом декількох днів для ліквідації наслідків ПГ.
7. До типових і основних зон ураження відносяться судинна система мікроциркуляції, формені елементи крові (тромбоцити, еритроцити), система гемостазу в плаценті, нирках, печінці, головному мозку, легенів.
8. Первісна патологія, яка запускає і підтримує механізми розвитку гестозу, полягає в плаценті, в порушенні структури і функції її судинно-тромбоцитарного ланки.
9. Обгрунтовано сподіватися на ефективність лікування можна тільки при почався гестозі. При прогресуючому перебігу терапія повинна бути спрямована на підготовку до пологів, швидке і дбайливе розродження в інтересах матері і плоду.
10. Головними завданнями лікування є: припинення прогрессіровавія пізнього гестозу; попередження розвитку ДВС синдрому або переходу його з хронічного в підгостру і гостру стадії, що клінічно проявляється погіршенням стану жінки і плоду.
У комплекс лікування входять: лікувально-охоронний режим, раціональне харчування, медикаментозна терапія з використанням внутрішньовенного методу введення основних лікарських засобів для відновлення ОЦК і ОЦП, своєчасне розродження (до розвитку важких гемокоагуляціонних порушень).
При важкому ПГ - харчування - індивідуальне, з урахуванням небезпеки виникнення гострої (критичної) ситуації для здоров'я матері та плоду. Харчування має бути дробовим (5-6 кратний прийом їжі невеликими порціями).
Слід обмежити споживання кухонної солі до 3-5 г на добу.
Хімічний склад добового раціону складає: білків 120 - 140 г. жирів 80 - 90 м вуглеводів 400 - 450 м До 50% білків повинно бути тваринного походження (м'ясо, риба, яйце, молочні продукти), решта - рослинного походження. Особливо корисний сир (до 100 - 150 г), що володіє ліпотропні властивості.
Слід підкреслити небезпечне для судин вплив перекису ліпідів, тому слід виключити смажене продукти.
У харчовому раціоні повинні переважати овочі, фрукти, ягоди, сирі соки.
Кількість калорій становить для вагітних до 2,5 - 3 тис. На добу (не більше).
Медикаментозна терапія ПГ повинна носити цілеспрямований і патогенетичний характер.
Перш за все слід застосовувати антиагреганти препарати, що покращують матково-плацентарний, плодово-плацентарний і нирковий кровообіг, а також кошти заповнюють ОЦК, що коригують гиповолемию і гіпопротеїнемію. Важливо використовувати кошти, що попереджають патологічну гиперкоагуляцию (дессімінірующій внутрішньосудинний тромбоз в системі мікроциркуляції).
Акцент лікування зміщується з широкого застосування гіпотензивних і діуретичних препаратів на використання в якості основних (базових) - препаратів антиагрегантної і антикоагулянтної дії. До них відносяться: трентал (агапурін), курантил, гепарин, реополіглюкін, глюкозо новокаінобая суміш, свіжозаморожена плазма, амінокислоти.
Ефективно призначення малих доз гепарину при почався гестозі, тому що при важких або критичних формах, коли сформувався хронічний ДВС-синдром або розвинулася подострая (гостра) фаза, його застосування не тільки не ефективно, але і ризиковано. Гепарин небезпечно застосовувати при важкій гіпертензії (середній артеріальний тиск 115-120 і вище), тому що є загроза геморагічного інсульту в головний мозок, освіти подкапсульной гематоми печінки. Протипоказанням до призначення гепарину є кровотечі будь-якого походження, геморагічний діатез, виразки різної локалізації.
Реополіглюкін не рекомендується призначати пацієнткам з вираженою гіпопротеїнемією (небезпека розвитку осмотичного нефроза), підвищеною чутливістю до лікарських препаратів, при алергіях, бронхіальній астмі, тому що декстрани можуть викликати алергічні, анафілактичні і колаптоїдний реакції.
Глюкозо-новокаїнову суміш доцільно застосовувати тільки в поєднанні з тренталом і іншими препаратами.
Другою групою препаратів, необхідних для корекції гіповолемії і гіпопротеїнемії, є засоби замісної терапії (свіжозаморожена плазма).
З огляду на основну роль печінки в продукції білків і прокоагулянтов, а так само її дезінтоксикаційну функцію важливе значення мають гепатопротектори (ессенцеале форте, липова кислота, вітамін Е, легалон), антиоксиданти і вітаміни.
Гепатопротектори - захищають паренхиму печінки від токсичних продуктів, корегують окислювально-відновні процеси.
Вітаміни групи В (В1, В6), кокарбоксилаза, фолієва і аскорбінова кислоти є каталізаторами різних ферментних систем в здійсненні обмінних процесів.
Антиоксиданти покращують мікроциркуляцію, перфузію життєво важливих органів.
Невід'ємним компонентом лікування вагітних з гестозом є гіпотензивна терапія. Вибір гіпотензивних препаратів, які використовуються в акушерській практиці, дуже великий: діуретики (гіпотіазид, фурасемид); симпатолитики (резерпін, октадин); засоби центральної дії (допегін, клофелін); вазодилататори (апрессин); гангліоблокатори (бензогексоній, пентамін) і ін.
Діуретики застосовуються у вагітних з набряклим синдромом і гіпертонічною хворобою, однак при пізньому гестозі вони ще більше знижують обсяг плазми, посилюють гиповолемию, погіршують плацентарну перфузію. Тому в даний час при ПГ вони майже не застосовуються, за винятком еклампсії.
Засоби центральної дії можуть спричинити ортостатичну гіпотензію, аутоімунні порушення (гемолітична анемія, хронічне ушкодження печінки), зниження серцевого викиду. Хоча препарати цього ряду - клофелін (клонідин, гемитон) досить широко застосовуються при ПГ. Зберегли своє лікувальне значення дибазол в поєднанні (або без нього) з розчином папаверину гідрохлориду.
Безсистемна, багатокомпонентна гіпотензивна терапія може викликати синдром «обкрадання» мозку, серця, нирок і надниркових залоз. І, головне, вона не усуває основні патогенетичні фактори гіпертензії при ПГ.
Для лікування початкових форм і розвилася нефропатії рекомендується антагоністи кальцію (ніфепідін, верапаміл, феноптін), які у вагітних призводять до більш швидкої нормалізації артеріального тиску внаслідок цілеспрямованого зниження периферичного судинного опору.
При важкому прогресуючому ПГ висока критична гіпертензія (АТ 170/110 і вище) здатна викликати зрив ауторегуляції мозкового кровотоку, особливо на тлі хронічної гіпоксії і порушення метаболізму мозкової тканини. Іноді зрив ауторегуляції і перерозподіл кровотоку між сірим і білим речовиною мозку відбувається незалежно від ступеня підвищення системного артеріального тиску (еклампсія при порівняно невисокій гіпертензії). Найчастіше це має місце при одночасному і тривало поточному гестозе, а так само у вагітних з судинними захворюваннями.
До основних лікарських засобів, що застосовуються для лікування недостатності мозкового кровообігу при гестозі легкого та середнього ступеня тяжкості, відноситься кавинтон і пірацетам. У більш важких випадках застосовують церебразін.
Всі ці препарати - антиагреганти і амінокислоти - покращують мозковий кровообіг і метаболічні процеси в мозковій тканині, що попереджає зрив ауторегуляції цереброваскулярної системи, набряк мозку, ішемічні та геморагічні інсульти.
Для створення стану нейролепсии перед тривалої інфузійної терапією рекомендується попередньо ввести дроперидол і седуксен, після чого у вагітної настає загальна загальмованість, стан психоемоційного спокою.
Сірчанокисла магнезія має такі властивості: протисудомну, гіпотензивну, седативну, спазмолітичну, діуретичну, що дозволяє використовувати її для лікування вагітних і породіль. Що стосується її призначення в пологах, слід враховувати і її негативні властивості: це небезпека пригнічення дихання у матері та новонародженого, зниження тонусу і скоротливої активності матки і можливість гіпотонічного кровотечі в послідовно і післяпологовому періодах; може розвинутися слабкість родової діяльності. Плацента проникна для магнію, тому у новонародженого може спостерігатися симптом гіпермагнезіемі (слабкий крик дитини або його відсутність, млявість, гіпорефлексія, пригнічення дихання, уповільнення виділення меконію).