Г.В.Погосова
ФДМ ДНІЦ профілактичної медицини Росздрава
Московський НДІ психіатрії Росздрава
Під редакцією:
Оганова Р.Г. академік РАМН, президент Всеросійського наукового товариства кардіологів
Краснов В.М. професор, голова правління Російського товариства психіатрів
4. 2. 1. Лікування тривожних розладів
Наявність у пацієнта акцентуйованої тривожного, тривожно-фобічні або панічного стану, генералізованого тривожного розладу вимагає патогенетичного лікування - призначення препаратів з доведеним протівотревожним (анксиолитическим) ефектом. Подібним дією володіють анксіолитики (транквілізатори) і антидепресанти.
Термін транквілізатори (від лат. Tranquillo - робити спокійним, безтурботним) увійшов в медичну літературу в 1957 р для позначення психотропних засобів, що застосовуються головним чином при неврозах, станах психічної напруги і страху. Транквілізатори зменшують неспокій, почуття тривоги, напруги, страху, нормалізують сон, стабілізують стан ВНС. Транквілізатори представлені великою групою бензодіазепінових похідних і декількома небензодіазепіновие препаратами.
Бензодіазепінові транквілізатори стимулюють придушення активності більшості нейронів головного мозку, в зв'язку з чим надають анксиолитическое, седативну (гіпнотичний), міорелаксуючу, вегетостабілізуючу і протисудомну дії. Це велика група лікарських засобів (> 50 в клінічній практиці), що розрізняються за тривалістю дії і деяким специфічним характеристикам. Серед найбільш часто використовуваних: Феназепам, тофізопам (Грандаксин), медазепам (рудотель), лоразепам (Лорафен), діазепам (Седуксен, Реланіум), алпразолам (Ксанакс, Хелекс).
Окремі представники класу транквілізаторів при спільності більшості властивостей мають специфічні особливості. Розрізняють транквілізатори короткої та тривалої дії, транквілізатори з вираженою седацией, які призначають у вечірній час (Реланіум, тазепам, Феназепам, радедорм) і без вираженої седації, так звані "денні" транквілізатори (Грандаксин, рудотель). Відрізняються транквілізатори і по силі усуває тривогу дії. Широко і часто безконтрольно використовується в загальній практиці вітчизняний Феназепам має дуже виражені протівотревожное і седативну дії, близькі до антипсихотичних. У той же час в малих дозах (0,25-0,5 мг) Феназепам може виконувати роль денного транквілізатора з вегеторегулірующім дією.
Серед траквілізаторов виділяють високопотенціальні бензодіазепіни, зокрема Алпразолам (Хелекс). Крім виражених що усуває тривогу і антипанічне дій препарат має антидепресивну ефектом, у зв'язку з чим рекомендується при тривожних і змішаних тривожно-депресивних станах. Кілька лімітує його застосування в загальній практиці необхідність підбору ефективної дози у кожного конкретного пацієнта з поступовим титруванням її на стадії початку терапії, а також її скасування.
При виборі транквілізатора для лікування тривожних розладів в кардіологічній практиці є важливим наявність, поряд із власне анксиолитическим, вираженого вегетостабилизирующего і антіпароксізмального ефектів. Такими властивостями володіє зокрема, тофізопам (Грандаксин). Завдяки відсутності у препарату виражених снодійного і миорелаксирующего дій, його можна рекомендувати амбулаторним хворим, в т.ч. працюючим.
Препарат має помірну підвищення продуктивності лікарських і на відміну від ряду інших транквілізаторів не погіршує, а навпаки покращує психомоторну і інтелектуальну функції пацієнтів. При призначенні в терапевтичних дозах не потенціює дії алкоголю і барбітуратів, має дуже низьку токсичність, гарну переносимість, не викликає синдрому відміни. Показана ефективність тофізопама в лікуванні психовегетативних розладів [55], передменструального синдрому [56], епізодичних головних болів напруги [57], параксизмальной суправентрикулярної тахікардії [58], функціональних розладів гастроинтестинального тракту [59]. У більшості досліджень препарат застосовувався в дозі 100 мг / сут. розділеної на два прийоми - ранковий і денний.
При лікуванні тривожних розладів за допомогою транквілізаторів интернистам необхідно пам'ятати про низку негативних явищ, які можуть супроводжувати цю терапію. Зокрема, деяким транквілізаторів властива поведінкова токсичність, яка виражається в млявості, загальмованості, зниженні швидкості реакцій і концентрації уваги, порушення координації рухів, вираженої міорелаксації аж до падінь.
При різкому припиненні прийому транквілізаторів нерідко виникає синдром відміни (наростання всієї симптоматики, характерної для тривожного розладу). Нарешті, великою проблемою при застосуванні бензодіазепінів є розвиток звикання, фізичної та психологічної залежності від препаратів, аж до токсикоманії.
Само по собі тривале застосування бензодіазепінів не усуває депресію, але може сприяти її розвитку і формування резистентності до подальшої терапії антидепресантами. У зв'язку з цим актуальним є використання в загальній практиці небензодіазепіновие транквілізаторів, наприклад гидроксизина (Атаракс). Будучи атиповим транквілізатором з центральним механізмом дії препарат вигідно відрізняється від ряду інших транквілізаторів тим, що на тлі його прийому, навіть тривалого, не розвиваються звикання, фізична і психічна залежність, а також не спостерігається синдром відміни.
В цілому ряді досліджень показана ефективність гідроксизину в лікуванні генералізованого тривожного розладу в дозі 50 мг / сут. розділеної на три прийоми [60,61]. Характерно швидке настання анксиолитического ефекту (до кінця першого тижня терапії), при цьому можливий розвиток сонливості і седації, особливо на початку терапії. Ці побічні ефекти редукуються або самостійно, або вимагають деякого зниження дози. З огляду на посилення седативного дії препарату при прийомі алкоголю, слід попереджати пацієнтів про необхідність відмови від прийому алкогольних напоїв в період лікування. У ряді досліджень отримані дані про задовільну переносимість гидроксизина хворими ІХС, при цьому не виявлено негативного взаємодії препарату з засобами, що застосовуються при лікуванні ССЗ [62,63].
Лише недавно в розпорядженні лікаря з'явився новий анксіолітик Афобазол. Протівотревожное дію Афобазол поєднується з помірним активує дію; навпаки, седативні, гіпнотичні ефекти, миорелаксация, негативний вплив на когнітивну діяльність, тонку моторику відсутні. Це робить Афобазол в повній мірі відповідає уявленням про денний транквілізатор [64,65]. Слід враховувати, що анксіолітичну дію в більшій мірі проявляється в процесі курсового застосування Афобазол, через 1-3 тижні регулярного прийому препарату в дозах 20-30 мг / сут. За безпосереднього, що усуває тривогу дії при одноразовому або короткочасному застосуванні Афобазол поступається ефективності бензодіазепінів і гідроксідіна, що, тим не менш, не знижує його терапевтичних якостей при довготривалому застосуванні, тим більше - з огляду на безпеку препарату, відсутність небезпечних фармакологічних взаємодій і ризик формування залежності.
Резюмуючи вищевикладене, можна зробити висновок, що при призначенні транквілізаторів пацієнтам з тривожними розладами в загальномедичній мережі необхідно дотримуватися наступних принципів:- призначати транквілізатори в мінімальних терапевтичних дозах. При цьому доза підбирається індивідуально (з урахуванням особливостей реагування пацієнта на препарат, а також віку). Титрация дози до терапевтичної проводиться поступово. Зразкові дози транквілізаторів для терапії тривожних розладів в загальній практиці наведені в таблиці 4;
- з метою профілактики синдрому відміни, рекомендується поступове зниження дози препарату перед його остаточною скасуванням;
- щоб уникнути формування звикання і залежності, транквілізатори призначаються коротким курсом, тривалість якого слід обмежити 1-2 місяцями. У випадках, коли потрібна велика тривалість прийому, а також при наявності супутньої депресивної симптоматики рекомендується застосування сучасних антидепресантів. Останні ефективні і при лікуванні тривожно-фобічних станів, панічних розладів.
Таблиця 4. Добові дози ряду бензодіазепінових транкілізаторов для застосування
в загальномедичній мережі
Антидепресанти - лікарські засоби, які нормалізують патологічно змінене гіпотимічних (депресивний) настрій, сприяють редукції когнітивних, рухових і соматовегетативних прояві, обумовлених депресією. У той же час багато антидепресанти, крім власне антидепресивної, мають виражену протівотревожное дію, в зв'язку з чим вони ефективні в лікуванні генералізованого тривожного розладу, фобій, панічних розладів, а також є препаратами вибору у хворих зі змішаними тривожно-депресивними станами.
З антидепресантів вираженим анксіолітичну дію мають селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну (СІОЗН) - Миансерин, селективний стимулятор зворотного захоплення серотоніну (СCОЗС) - Тіанептін, а також цілий ряд селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). З групи СИОЗС для лікування тривожних або тривожно-депресивних станів застосовуються препарати, що мають виражений седативний компонент (Флувоксамін), і препарати збалансованого дії (Ципраміл, Ципралекс, Асентра).
На нашому форумі ви можете задати питання про проблеми свого здоров'я, отримати підтримку і безкоштовну професійну рекомендацію фахівця, знайти нових знайомих і поговорити на хвилюючі вас теми. Це дозволить вам зробити власний вибір на підставі отриманих фактів.
Зверніть увагу! Діагностика і лікування віртуально не проводяться! Обговорюються тільки можливі шляхи збереження вашого здоров'я.
Бесіди з досвідченим психологом по Skype. Консультації, психотерапія.
Вартість 1 години - 500 руб. (З 02:00 до 16:00, час московський)
З 16:00 до 02:00 - 800 р / год.
Реальний консультативний прийом обмежений.
Раніше зверталися пацієнти можуть знайти мене по відомим їм реквізитами.
Нотатки на полях
Натисни на картинку -
дізнайся подробиці!
Посилання на зовнішні сторінки
Тема від 05.09.08 актуальна!
Залишився неоціфрованним 3-й тому МКБ. Бажаючі надати допомогу можуть заявити про це на нашому форумі
05.09.08
В даний час на сайті готується повна HTML-версія МКБ-10 - Міжнародної класифікації хвороб, 10-я редакція.
Бажаючі взяти участь можуть заявити про це на нашому форумі
25.04.08
Повідомлення про зміни на сайті можна отримати через розділ форуму "Компас здоров'я" - Бібліотека сайту "Острівець здоров'я"