лікування тромбоемболії
Основними принципами лікування тромбоемболії, що виникають при гострому ІМ, є: 1) руйнування тромбу (ембола), що закупорює просвіт відповідного судини; 2) запобігання поширенню тромбозу; 3) профілактика і лікування спазму тромбірованного стовбура і навколишніх судин; 4) вплив на реологічні властивості крові, зокрема зменшення її в'язкості з метою поліпшення кровотоку в ураженій області; 5) лікування порушень, обумовлених тромбоемболією.
Для руйнування тромбу (ембола) використовують фібринолітичні препарати, зазвичай у поєднанні з гепарином (див. Антикоагулянтная і тромболітична терапія). З цією метою застосовують як активоване in vitro препарат фибринолизина, так і активатори (стрептокіназа і ін.). Фибринолизин так само, як при лікуванні гострого ІМ, вводять в / в крапельно. Одноразова доза становить 60 000- 90 000 ОД, добова зазвичай не перевищує 150 000 ОД. При необхідності введення фібринолітичних препаратів продовжують 2-3 доби і більше. Найбільш ефективний метод використання фібринолітичних препаратів - введення їх в безпосередній близькості від місця тромбозу. З цією метою використовують тонкі пластмасові катетери, які вводять в відповідний посудину, наприклад через просвіт пункційної голки. При такому способі лікування значно меншими, ніж при звичайному шляху введення, дозами фибринолитиков місцево створюється дуже висока їх концентрація. Лікування стає значно ефективнішим, а ймовірність розвитку ускладнень (в першу чергу масивних кровотеч) істотно зменшується, так як фібринолітична активність крові в цілому змінюється мало.
Після того як дало ефект місцеве введення фібринолітичних препаратів, корисно протягом 2- 3 днів підтримувати підвищену фібринолітичну активність крові шляхом звичайного в / в введення цих препаратів.
Для профілактики продовження тромбозу і як необхідний фон для фібринолітичної терапії застосовують антикоагулянти. Протягом перших декількох діб (у всякому разі поки проводиться лікування фибринолитиками) зазвичай вводять гепарин. Середня доза 40 000 ОД / добу, однак у залежності від результатів дослідження згортання крові вона може бути збільшена або зменшена. Переважний шлях введення - в / в. Найбільш стабільне і рівномірне зниження згортання крові досягається, якщо після початкової дози 10 000- 15 000 ОД гепарину в подальшому продовжують його безперервне краплинне введення, розчинивши попередньо, наприклад, 10 000 ОД гепарину в 150-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, і так розрахувавши швидкість інфузії, щоб весь вміст було введено за 4-5 ч. Якщо препарат вводять одномоментно шприцом, то перерва між двома ін'єкціями не повинен перевищувати 4-6 год. гепарином лікують перші 5-7 днів, а іноді і більше. До кінця цього терміну, як і при лікуванні гострого ІМ, до гепарину приєднують антикоагулянти непрямої дії з таким розрахунком, щоб до моменту повного скасування гепарину ефект «непрямих» антикоагулянтів вже проявлявся.
Тривалість періоду, протягом якого триває лікування «непрямими» антикоагулянтами, може варіювати в широких межах і визначається характером ускладнення.
Є спроби впливати на тромбоутворення за допомогою засобів, що перешкоджають агрегації тромбоцитів, використовуючи для цієї мети ацетилсаліцилову кислоту, курантил та ін. Однак контроль за адекватністю дозування антиагрегантов представляє певні труднощі.
При тромбоемболіях, особливо при ураженні артерій кінцівок, погіршення локального кровообігу буває обумовлено не тільки порушенням прохідності по основному стовбуру, а й рефлекторно розвиваються спазмом інших посудин в цій області, в тому числі колатеральних. Тому рекомендується включати в комплексну терапію судинорозширювальні препарати, зокрема папаверин, який вводять в / м у вигляді 2% розчину по 2 мл 2 4 рази на добу. Відомі й інші способи боротьби з судинним спазмом в області поразки (введення новокаїну в тромбірованний посудину і ін.), Проте вони набули меншого поширення.
Ішемію, викликану окклюзией і спазмом, в певній мірі можна зменшити за рахунок зміни реологічних властивостей крові, зокрема її в'язкості. З цією метою застосовують розчин декстрану з молекулярною масою 10 000-25 000, який випускається у вигляді 10% водного розчину під назвою реополіглюкін (реомакродекс, низькомолекулярний декстран). Від звичайного поліглюкіну реополіглюкін відрізняється не тільки молекулярною масою і властивістю значно швидше виводитися, а й здатність зменшувати в'язкість крові і, можливо, перешкоджати тромбоутворення. Шляхом в / в крапельних інфузій вводять 100-400 мл 10% розчину. Можна використовувати цей розчин в якості розчинника при введенні інших препаратів, наприклад гепарину.
У деяких випадках, коли консервативна терапія виявляється неефективною або необхідно швидко ліквідувати порушення, що створюють безпосередню загрозу життю, вдаються до оперативного лікування.
Лікування тромбозів і емболії певної локалізації має деякі особливості, обумовлені характером патологічного процесу. Наприклад, при лікуванні тромбоемболії гілок легеневої артерії, особливо у літніх хворих, і при явищах серцевої недостатності, поряд з іншими заходами рекомендується профілактично почати терапію антибіотиками, так як в цих випадках ймовірність розвитку інфарктної пневмонії особливо висока. Не слід забувати, що поява кровохаркання само по собі не є показанням до скасування антикоагулянтів у таких хворих, а зазвичай являє собою лише симптом інфаркту легкого. Тромбофлебіт кінцівок є, мабуть, єдиним ускладненням з цієї групи, при якому доцільно і накожное застосування антикоагулянтів (у вигляді гепариновой мазі). У цих же випадках показано кілька підняте положення відповідної кінцівки. При тромбозі і емболії мезентеріальних судин тромболітична терапія нерідко виявляється неефективною. Велике значення надається введенню реополіглюкіну. Навпаки, при тромбоемболіях судин головного мозку тромболітична терапія може дати сприятливі результати.
Інші статті з розділу "IX. Лікування інших ускладнень інфаркту міокарда":
> · Лікування тромбоемболії
· Лікування аневризми серця і тромбоендокардіта
· Лікування кровотеч
· Лікування парезу шлунково-кишкового тракту і сечового міхура
· Лікування порушень психіки і психологічні аспекти лікарняному фази реабілітації хворих на інфаркт міокарда
· Лікування постінфарктного синдрому
· X. Активізація хворого в стаціонарі
IX. Лікування інших ускладнень інфаркту міокардаЛеченіе аневризми серця і тромбоендокардіта