Метаболічні судоми у дітей: клініка, діагностика
Перш за все слід звернути увагу на такі метаболічні зрушення, як гіпоглікемія і гіпокальціємія. Рівень глюкози можна виміряти протягом декількох хвилин за допомогою смужок Декстростікс, а потім підтвердити отримані дані визначенням концентрації глюкози в цільної крові або плазмі стандартним глюкозооксидазним методом. У перші 72 год гіпоглікемією вважають зниження рівня глюкози в крові нижчий 1,65 ммоль / л у доношеного новонародженого і нижче 1,1 ммоль / л - у недоношеної.
Рівень глюкози в крові у всіх дітей старше 3 днів повинен бути вище 2,2 ммоль / л. Вважається, що у кожного немовляти з рівнем глюкози менше 2,2 ммоль / л, у якого судоми купировались введенням глюкози, була симптоматична гіпоглікемія. Гіпоглікемія лікується внутрішньовенним введенням 25% розчину глюкози з розрахунку 2-4 мл на 1 кг маси тіла з подальшим внутрішньовенним введенням 8-10 мг глюкози на 1 кг маси тіла в 1 хв (наприклад, 80 мл / кг на добу препарат D 15 W) для підтримки нормального рівня глюкози в крові. При необхідності використовуються гіпертонічні розчини високої концентрації або стероїди.
Важливо мати на увазі, що гіпоглікемія може бути одним із проявів асфіксії або інших прихованих метаболічних порушень, таких як хвороба кленового сиропу, пропіонова ацидемія або метилмалонова ацидемія. Діти, народжені жінками, що страждають на цукровий діабет, і діти з внутрішньоутробної гіпотрофією складають групу особливо високого ризику по розвитку гіпоглікемії, хоча у дітей від матерів, хворих на діабет, гіпоглікемія рідко проявляється клінічно.
Якщо неможливо відразу визначити рівень кальцію в сироватці. то про нього можна приблизно судити по інтервалу Q - ОТС на ЕКГ. Тривалість інтервалу більш 0,21 с у недоношених і 0,19 с у доношених підтверджує діагноз гипокальциемии. Подовжені інтервали Q - ОТС зазвичай спостерігаються при рівнях сироваткового кальцію нижче 1,992 ммоль / л у доношеної дитини і нижче 1,8675 ммоль / л у недоношеної. Лікування гипокальциемии полягає в повільному внутрішньовенному введенні глюконату кальцію в дозі 200 мг / кг маси тіла (2 мл / кг 10% розчину глюконату кальцію).
Коли діагностується гіпокальціємія. необхідно досліджувати рівень магнію в сироватці крові, так як у великого числа дітей з гипокальциемией відзначається також гіпомагніємія, а гіпомагніеміческая гипокальциемия резистентна до лікування тільки одним кальцієм. Рівень магнію нижче 0,5 ммоль / л підтверджує діагноз гипомагниемии і коригується введенням 50% розчину сульфату магнію внутрішньом'язово в дозі 0,2 мл на 1 кг маси тіла.
Вважається, що дефіцит вітаміну D виникає у жінок через погане харчування і рідкісного перебування на сонці. Внаслідок цього розвивається вторинний гіперпаратиреоз у матері, що призводить до пригнічення функції паращитовидних залоз плода. Якщо потім дитину годувати їжею з високим співвідношенням РO4 / Са, формується відносний гиперпаратиреоз, який в поєднанні з незрілістю нирок порушує екскрецію фосфору, приводячи до симптоматичної гіпокальціємії. У настоящеее час гипокальциемия такого генезу в США зустрічається рідко завдяки відповідному зміні ставлення РО4 / Са в поживних сумішах. Відмінними характеристиками дитини з первинної неускладненій гипокалие-ціеміей є збереження свідомості, гарне самопочуття в період між судомами і навіть під час судом, якщо вони не генералізовані. Ці судоми швидко припиняються після введення кальцію, і дитина виглядає абсолютно нормальним.
Крім глюкози. кальцію і магнію, необхідно визначити рівень інших метаболітів сироватки, включаючи натрій, бікарбонат, гази артеріальної крові, азот сечовини, креатиніну, биллирубин і амоній. В очікуванні результатів оцінки метаболічних показників слід швидко досліджувати спинномозкову рідину (СМР), оскільки судоми часто служать початковим проявом інфекції ЦНС. Новонароджений може бути інфікована внутрішньоутробно, під час пологів і безпосередньо після народження. Інфікування організму матері вірусами краснухи, герпесу, цитомегаловірусом, а також захворювання на сифіліс, токсоплазмоз може привести до розвитку інфекції в період новонародженості.
Неврологічні появи вродженого сифілісу зазвичай виникають після перинатального періоду, в той час як клінічні симптоми інших інфекцій з'являються незабаром після пологів. У пологах можливе зараження стрептококом групи В, Escherichia coli, лістерією, вірусами простого герпесу або Коксакі. Для специфічного лікування важливо рано ідентифікувати збудник. При виявленні інфекцій ЦНС необхідно постояннно стежити за рівнем натрію в сироватці крові, оскільки менінгоенцефаліт може ускладнюватися неадекватною секрецією антидіуретичного гормону (АДГ).
Рідкісної причиною судом новонароджених є ядерна жовтяниця, і її можна попередити фототерапією або заміною переливанням крові, якщо розвиток ядерної жовтяниці дуже ймовірно. У недоношених дітей, що народилися в асфіксії або з явищами ацидозу або гіпоглікемії, небезпеку становить навіть рівень білірубіну вище 171 мкмоль / л.
Якщо сімейний анамнез обтяжений судомами в період новонародженості, тіло дитини має специфічний запах, він не переносить молоко; або якщо у новонародженого розвивається ацидоз, алкалоз або судоми не піддаються звичайній протисудомну терапію, необхідно шукати інші первинні метаболічні порушення. Хвороба кленового сиропу обумовлена нездатністю декарбоксилировать амінокислоти з розгалуженою молекулою (валін, лейцин і ізолейцин). Новонароджені з цим порушенням добре себе почувають до введення білкової їжі або до виникнення стресу, який викликає зрушення процесів метаболізму в бік катаболізму. Клінічні прояви часто розвиваються катастрофічно швидко і включають блювоту, пронизливий крик, гіпотонію, гіпертонію і судоми. Кленовим сиропом пахне сеча та інші секрети.
При підозрі на це забволеваніе сеча швидко кип'ятиться для видалення неспецифічних кетонів, а потім змішується в рівних частинах з 2,4-дінітрофенілгідразіном. У присутності кетопроізводних амінокислот з розгалуженою молекулою випадає жовтий пластівчастий осад. Важливо пам'ятати, що хвороба кленового сиропу може супроводжуватися гіпоглікемією. Це захворювання лікують заміною переливанням крові або перітояеальним діалізом, однак, мабуть, слід використовувати і висококалорійну дієту (150 кал / кг маси тіла в день) з метою зниження концентрації в плазмі лейцину і корекції супутньої гіпоглікемії. Для підтвердження діагнозу проводять хроматографію плазмових амінокислот і досліджують активність ферментів в фібробластах.
Порушення циклу сечовини. включаючи дефіцит карбамілфосфатсінтетази (КФС) і дефіцит орнітінтранскарбамілази (ВТК), цітруллінемія, аргінінянтарная аминоацидурия і аргінінемія, іноді є причиною судомної активності в період новонародженості. Крім того, судоми можуть стати симптомом транзиторної гипераммониемии, характерною для недоношених. Клінічні симптоми цих порушень з'являються дуже швидко після пологів при повному дефіциті ферменту, або виникають в грудному віці і у більш старших дітей при неповному дефіциті ферменту. До клінічних ознак порушення циклу сечовини відносяться блювота, сонливість, гіпотонія, кома і судоми, що не піддаються лікуванню. Дихальний алкалоз часто розвивається на ранніх стадіях цих захворювань, так як амоній безпосередньо стимулює дихальний центр.
На користь порушень в циклі сечовини свідчить високий рівень амонію в крові, який у хлопчиків з дефіцитом КФС і ОТК досягає дуже високих значень. Лікувати грудних дітей з порушеннями в циклі сечовини особливо важко; лікування полягає в заміні переливанні крові або перитонеальний діаліз для зниження рівня амонію. Останні дані показали, що перитонеальний діаліз більш ефективний, ніж штучне переливання крові, так як він видаляє більшу частину азоту в складі глутаміну, глутамату і аланіну. Оскільки у хворих з порушеннями циклу сечовини, за винятком аргінінеміі, спостерігається гіпоаргінінемія, їм показані вливання аргініну. При аргінінянтарной аминоацидурии додаткового введення аргініну іноді досить для підтримки нормального метаболізму амонію.
Бензоат натрію також має велике значення для лікування гипераммониемии, так як він сприяє видаленню азоту за допомогою синтезу гіпіуровой кислоти. Під час гострої фази лікування цього порушення виключають білкову їжу, а як джерело енергії використовують високі концентрації глюкози.
У грудних дітей некетотіческая гіпергліцінемію проявляється гіпотонією, сонливістю і миоклоническими судомами в ранньому періоді новонародженості. Судоми виникають при найменшому подразненні і супроводжуються певними змінами на ЕЕГ, спочатку у вигляді періодичних пароксизмальних розрядів на тлі майже плоскої кривої. Пізні зміни на ЕЕГ трансформуються в гіпсарітмія. Рівень гліцину в плазмі та спинномозковій рідині значно підвищено. Захворювання пов'язане з відсутністю ферменту, що розщеплює гліцин, тому гліцин чи не перетворюється на двоокис вуглецю, амоній і містить один атом вуглецю тетрагідрофолат. Це метаболічне порушення продемонстровано на фібробластах печінки і мозкової тканини. Лікування з використанням замінного переливання крові і стрихніну сульфату не було особливо успішним. Порушення безпосередньо не загрожує життю в ранньому періоді новонародженості, але у більшості тих, що вижили спостерігаються значні неврологічні відхилення.
Кетогенні гіпергліцінемію, включаючи пропионовую і метилмалоновой ацідемія. в ряді випадків виявляються на самих ранніх стадіях періоду новонародженості і характеризуються блювотою, дегідратацією, комою і судомами. Ці порушення іноді реагують на зміни дієти, крім того, описані деякі форми метилмалоновой ацидемії, залежні від вітаміну B12. Присутність кетонових тіл в сечі новонароджених дітей, ацидоз, тромбоцітопейія є ознаками, що дозволяє запідозрити ці захворювання. Виявлення в сечі підвищеного рівня відповідних коротко органічних кислот підтверджує діагноз. Изовалериановая ацидемія - дуже рідкісне порушення, що виявляється в період новонародженості судомної активністю, блювотою, ацидозом і кетозом. У грудних дітей з цим порушенням відзначається неприємний запах тіла.
Пірідоксінозавісімие судоми з'являються найчастіше в період новонародженості. Щоб при цьому захворюванні підтримати достатню активність декарбоксилази глутамінової кислоти і синтез гальмівного неіромедіатора гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), необхідно значно більше, ніж зазвичай, піридоксину, що є кофактором ферменту декарбоксилази глутамінової кислоти. Підозрюють, що таке порушення викликає внутрішньоутробні судоми, і при ураженні плоду води нерідко виявляються забарвленими меконием. Пірідоксінозавісімие судоми носять генералізований тоніко-клонічні характер і іноді повністю імітують судоми, пов'язані з асфіксією. Підтвердженням діагнозу і одночасно лікуванням служить внутрішньовенне введення 100 мг піридоксину під контролем ЕЕГ. До лікування на ЕЕГ виявляються важкі порушення з генералізованою дезорганізацією ритму, спайковую і поліспайковимі розрядами. Клінічно виявляються судоми зникають через кілька хвилин після введення піридоксину, а ЕЕГ нормалізується протягом декількох годин. Ймовірно, такі хворі потребують довічне лікуванні пиридоксином.