МЕТОДИ ОПЛАТИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
МЕТОДИ ОПЛАТИ амбулаторно-поліклінічних
Залежно від обраної одиниці можливі наступні основні способи оплати амбулаторно-поліклінічної допомоги:
1. Гонорарні методи:
а) за фактичну кількість технологічних операцій, окремих лікувально-діагностичних заходів (простих послуг);
б). за фактичну кількість відвідувань;
в). за фактичну кількість закінчених випадків амбулаторної допомоги;
2. подушне фінансування на обсяг власної діяльності амбулаторно-поліклінічної ланки;
3. повне фондодержаніе і часткове фондодержаніе;
4. оплата за комплексну амбулаторно-поліклінічну послугу (на основі подушного нормативу за загальний обсяг позалікарняної допомоги).
1. Гонорарні методи оплати припускають оплату кожної детальної послуги. Ступінь деталізації може бути різна. Одиницею оплати може бути прийом лікаря або медсестри. Іноді розрахунки ведуться на основі тарифів, встановлених для простих послуг. Лікар приймає пацієнта, надає йому набір послуг і отримує за це гонорар за твердими тарифами. Ці методи об'єднує те, що оплаті підлягає фактичний обсяг наданих послуг.
Гідність гонорарних методів полягає в тому, що вони дозволяють стимулювати обсяг послуг, що надаються.
Головний недолік гонорарних методів - втрата економічної зацікавленості і відповідальності первинної ланки медичної допомоги за поліпшення здоров'я пацієнтів: чим більше хворих людей, тим більше відвідувань і вище виручка поліклініки.
Потенційний недолік - можливість необгрунтованого розширення обсягу послуг, що перевищує фінансові ресурси страховика і спотворюють закладені в програму державних гарантій пріоритети і об'ємні показники. В умовах слабкої інформованості пацієнта про набір необхідних, послуг лікарі можуть невиправдано збільшувати число відвідувань і простих послуг, що призводить до завищення тривалості і вартості лікування.
Для нейтралізації цього недоліку страховик може контролювати обґрунтованість надаваних послуг, відмовляючи медикам в оплаті виявлених випадків завищення обсягів послуг.
Гонорарні методи можуть бути перетворені в умовно-гонорарні. Для цього тарифи на послуги встановлюються в балах: кожній послузі відповідає певне число балів (наприклад, огляд оцінюється в 5 балів, а ФГС - в 30 балів). При цьому фіксується загальний обсяг фінансування амбулаторних послуг. Медики отримують плату за набране число балів, але не вище узгодженої суми фінансування.
Більш складний варіант гонорарного методу - оплата закінченого випадку амбулаторного лікування. Оплата здійснюється на основі нормативної вартості лікування незалежно від фактичного числа відвідувань, фактичного обсягу медичних послуг. Нормативна вартість зазвичай визначається на основі стандартів медичних технологій або медико-економічних стандартів. Оплата закінчених випадків орієнтує лікарів на збільшення числа пролікованих хворих і скорочення термінів лікування.
2. подушного фінансування на обсяг власної діяльності амбулаторно-поліклінічної ланки (територіальної поліклініки, ланки дільничних лікарів у складі поліклініки і так далі). Цей метод фінансування передбачає передачу коштів в розрахунку на одного застрахованого, в тому числі і на здорового, який може взагалі не звертатися до медиків. При цьому розмір подушного фінансування диференціюється в залежності від складу прикріпилися. Зазвичай розраховується коефіцієнт, що відображає різницю у витратах за віком і статтю. Відповідно, поліклініка, до якої приписано більше людей похилого віку і дітей, отримує більш високий норматив фінансування.
1. Цей метод не потребує обробки рахунків за кожну надану послугу. У цьому його перевага для страховиків. Витрати на проведення розрахунків різко знижуються.
2. Підвищується ступінь передбачуваності витрат. Поліклініка не зацікавлена в збільшенні числа відвідувань, обстежень, консультацій; з'являються стимули до профілактики захворювань.
Недолік методу полягає в тому, що він не створює стимулів до інтенсивної роботи первинної ланки. Пацієнта направляють до фахівців і в стаціонар, перекладаючи на них свою навантаження.
Цей недолік в якійсь мірі нейтралізується проведенням експертизи обгрунтованості напрямків на госпіталізацію і до вузьких спеціалістів.
3. При повному або частковому фондодержаніе. Фондодержаніе - це метод подушний оплати амбулаторно-поліклінічної ланки за кожного пацієнта, при якому в нормативі його фінансування передбачається оплата не тільки власної діяльності, але і послуг інших медичних організацій (поліклінік, діагностичних центрів, стаціонарів та інших). Це - попередній метод оплати. Облікова одиниця - комплексна медична послуга.
Зазвичай використовується часткове фондодержаніе, при якому до складу нормативу фінансування входить частина витрат на стаціонарну допомогу. Чим ширший обсяг послуг, що надаються власними силами, тим більше коштів залишається в розпорядженні поліклініки. В результаті підвищується зацікавленість в збільшенні обсягу позалікарняної допомоги, знижується число необгрунтованих госпіталізацій. Поліклініка зацікавлена в скороченні викликів швидкої і невідкладної допомоги, оскільки за кожен виклик доводиться платити.
Недолік цього методу в тому, що лікарі можуть необгрунтовано затримувати направлення пацієнтів в стаціонар.
Найефективнішим умовою реалізації методу повного фондодержаніе є конкуренція медиків.
В умовах ОМС контроль за обсягом і якістю послуг, що надаються здійснює страховик. Його завдання - не допустити затримок напрямків пацієнтів в стаціонар, а також на додаткові консультації і обстеження.
4. Фінансування на комплексну амбулаторно-поліклінічну послугу (подушне фінансування поліклініки на загальний обсяг позалікарняної допомоги). В цьому випадку поліклініці передаються кошти тільки на амбулаторну допомогу, включаючи ті види, які вона не може надати сама. В цей норматив входять витрати на обстеження, консультування і лікування.
При такому методі оплати немає стимулів до необґрунтованого збільшення числа відвідувань, обстежень і консультацій. Лікарям поліклінік вигідно брати на себе основне навантаження з надання спеціалізованої амбулаторної допомоги, не перекладаючи її на інші установи.
Недолік у тому, що поліклініка зацікавлена направляти в стаціонари тих хворих, яких можна лікувати амбулаторно, оскільки стаціонар для неї безкоштовний.
Крім того, отримавши кошти на проведення спеціалізованої позалікарняної допомоги, поліклініка може необгрунтовано знижувати обсяг обстежень та лікування при конкретному захворюванні.
МЕТОДИ ОПЛАТИ СТАЦІОНАРНОЇ ДОПОМОГИ.
При оплаті стаціонарної допомоги використовуються наступні головні одиниці обліку обсягів:
2. закінчений случай лікування, може бути за окремими спеціальностями (наприклад, середній хірургічний випадок лікування) або по окремим нозологічними одиницями, діагностичним групам або іншим одиницям, взятих за основу кодування послуг (наприклад, випадок лікування астми);
3. оплата на основі планових обсягів стаціонарної допомоги.
Під закінченим випадком розуміється відповідність досягнутого результату чинним стандартам. Найчастіше медико-економічні стандарти. Вони встановлюють вимоги до процесу надання допомоги по кожному діагнозу (використовувані ліки, необхідні дослідження, консультації та ін.) І до результату лікування. Виконання цих вимог дає підстави говорити про закінченість випадку лікування.
Кожна з перерахованих одиниць обліку може бути використана при оплаті за фактичні і за планові обсяги стаціонарної допомоги. Наприклад, можна оплачувати лікарні ті випадки, які сама лікарня визначила для стаціонарного лікування (тобто погодилася з усіма напрямками поліклініки), використовуючи при цьому закінчений случай лікування як одиницю обліку. А можна вести розрахунки за планове число таких випадків на основі тієї ж одиниці обліку.
1. Оплата проведених ліжко-днів. Сума виплат в цьому випадку дорівнює добутку фактичного числа ліжко-днів на фіксовану ставку витрат на ліжко-день. У Росії зазвичай використовується показник ліжко-днів за профілями відділень.
Гідність методу - його простота. Розрахунок з лікарнями зводиться до підрахунку числа днів, проведених пацієнтом у стаціонарі.
1. метод стимулює збільшення термінів перебування пацієнтів на лікарняному ліжку. Оскільки основне навантаження в стаціонарі припадає на перші дні перебування хворого, а наступні дні лікування обходяться набагато дешевше, у лікарні з'являється зацікавленість в збільшенні числа менш «дорогих» днів лікування;
2. цей метод недостатньо враховує відмінності в інтенсивності і вартості лікування хворих з різними діагнозами.
2. Оплата закінченого випадку стаціонарного лікування. Цей метод відображає реальну структуру робіт в стаціонарі. В якості одиниці розрахунків приймається закінчений випадок за окремими діагнозами або частіше - по діагностичним групам. В окрему групу виділяються захворювання з приблизно однаковими витратами на лікування. Для кожної групи встановлюється єдиний тариф. При розрахунку використовуються медико-економічні стандарти.
Оплата за пролікованих хворого здійснюється не на основі фактичних витрат, а за заздалегідь визначеною вартості лікування закінченого випадку.
Гідність методу в тому, що виникає зацікавленість в інтенсифікації лікування і скорочення терміну госпіталізації. Лікарня не зацікавлена тримати пацієнта до закінчення нормативного терміну госпіталізації.
1. так як оплачується фактичне число випадків, то виникає економія від скорочення термінів госпіталізації може легко перекриватися втратами від нарощування необгрунтованих госпіталізацій. Загальна кількість ліжко-днів буде рости.
2. лікарня зацікавлена в зниженні обсягу послуг;
3. більшість випадків госпіталізації намагаються віднести до групи з більш високими ставками відшкодування;
4. виникає стимул до збільшення повторних госпіталізацій. Один і той же випадок лікування перетворюється в два випадки, які підлягають оплаті.
Ці недоліки можуть компенсуватися проведенням медико-економічної експертизи.
3. Метод оплати на основі планових обсягів стаціонарної допомоги - це метод стимулювання конкуренції медичних організацій. План-замовлення страховика може розміщуватися на конкурсній основі. При цьому важливо забезпечити можливість порівнювати параметри заявок, з якими виступають окремі організації. Це важливо не тільки для страховика як покупця медичної допомоги, а й для самих медиків. На такій основі можна коригувати заявки з урахуванням дій інших організацій.
Параметри конкурсного відбору - це, перш за все, обсяги допомоги, які лікарня готова надати, а також вимоги до якості медичних послуг. Останні формуються органом управління охорони здоров'я та страховиком. Перевага віддається тим лікарням, які здатні забезпечити більш високі показники якості.
Крім того, конкурсне розміщення замовлення може бути засноване на ціні послуг.