Додаток 7 до Протоколу № 10
Подушний норматив фінансування швидкої медичної допомоги:
- встановлюється в розрахунку на застрахованих осіб в Ленінградській області;
- встановлюється індивідуально по кожній медичній організації (з урахуванням коефіцієнтів диференціації для кожної статево-віковою групи), що надає швидку медичну допомогу (базовий подушний норматив);
- щомісячно коригується з урахуванням коефіцієнта коригування чисельності застрахованих на підставі середньомісячної чисельності застрахованих, прикріплених до медичної організації.
2. При розрахунку подушного нормативу використовуються такі поняття:
- подушний норматив фінансування швидкої медичної допомоги. Розділ Базовий подушний норматив (далі - ВПП СМП) - призначений для визначення розміру фінансових коштів в місяць для фінансування швидкої медичної допомоги по кожній медичній організації в розрахунку на одну застраховану особу, узгоджується Комісією з розробки територіальної програми ОМС;
- подушний норматив фінансування швидкої медичної допомоги. Розділ Щомісячний подушний норматив (далі епн СМП) - враховує чисельність прикріпленого населення на відповідний місяць, розраховується на кожен місяць на підставі базового подушного нормативу і затверджується в табличній формі відповідно до Додатку 1 «Розрахунок коефіцієнта коригування чисельності застрахованих і подушного нормативу фінансування швидкої медичної допомоги. Розділ Щомісячний подушний норматив ».
- диференційовані подушним нормативи (Дi мо) - призначені для визначення розміру базового подушного нормативу для кожної медичної організації, враховують в собі відмінності витрат в залежності від статі і віку;
- чисельність застрахованих, прикріплених до медичної організації на 01.04.14 в розбивці за статтю та віком, яка використовується під час розрахунку річного обсягу фінансування по подушного нормативу. Додаток 4;
- чисельність застрахованих, прикріплених до медичної організації на перше число розрахункового періоду без розбивки за статтю та віком, яка використовується під час розрахунку статевовікових коефіцієнтів диференціації подушного нормативу. Додаток 5;
- чисельність застрахованих, прикріплених до медичної організації на перше число розрахункового періоду в розбивці за статтю та віком, яка використовується під час розрахунку статевовікових коефіцієнтів диференціації подушного нормативу. Додаток 6;
- коефіцієнт коригування чисельності застрахованих - призначений для розрахунку епн, враховує динаміку зміни чисельності прикріпленого застрахованого населення до медичної організації (без урахування статі і віку) протягом звітного місяця на перше число звітного місяця і на перше число місяця, наступного за звітним (чисельність застрахованих осіб визначається на підставі регіонального сегменту регістру застрахованих осіб ТФОМС ЛО) і динаміку зміни чисельності в звітному місяці до базового періоду (чисельність заст ахованних прикріплених до медичної організації на 01.04.14).
3. Подушного норматив фінансування швидкої медичної допомоги. Розділ Базовий подушний норматив.
Розмір базового подушного нормативу розраховується на чисельність застрахованих в Ленінградській області.
Розрахунок базового подушного нормативу здійснюється в 3 етапи:
1 етап. Розраховуються статево коефіцієнти диференціації (КДi) для кожної статево-віковою групи застрахованих осіб.
Для розрахунку статевовікових коефіцієнтів диференціації використовуються наступні біологічних потреб:
нуль - один рік чоловіки / жінки;
один рік - чотири роки чоловіки / жінки;
п'ять років - сімнадцять років чоловіки / жінки;
вісімнадцять років - п'ятдесят дев'ять років чоловіки;
вісімнадцять років - п'ятдесят чотири роки жінки;
шістдесят років і старше чоловіки;
п'ятдесят п'ять років і старше жінки.
Статево коефіцієнти диференціації розраховуються на підставі даних про витрати на оплату медичної допомоги, наданої застрахованим особам за певний розрахунковий період (далі «розрахунковий період»):
- можуть бути перераховані не частіше ніж один раз на квартал по іншому розрахункового періоду, що передує даті коригування.
Статево коефіцієнти диференціації розраховуються в наступній послідовності:
1.1 Визначається норматив витрат на одну застраховану особу (Р) в Ленінградській області (без урахування статі і віку):
З - витрати на оплату медичної допомоги всім застрахованим особам за розрахунковий період,
М - кількість місяців у розрахунковому періоді,
Ч - чисельність застрахованих осіб, визначена на підставі регіонального сегменту єдиного реєстру застрахованих осіб територіального фонду на перше число розрахункового періоду (без урахування статі і віку). (Додаток 5).
1.2 Визначаються нормативи витрат на одну застраховану особу в Ленінградській області (Рi), що потрапляє в i-тий статево-віковою інтервал по кожній МО:
Рi мо = Зi мо / М / Чi мо, де:
Зi мо витрати на оплату медичної допомоги застрахованим особам, що потрапляють у i-тий статево-віковою інтервал за розрахунковий період (на підставі реєстрів-рахунків за розрахунковий період в розрізі статево-вікової структури застрахованих осіб) по кожній МО,
М - кількість місяців у розрахунковому періоді,
Чiмо- чисельність застрахованих осіб Ленінградської області на перше число розрахункового періоду на підставі регіонального сегменту єдиного реєстру застрахованих осіб, що потрапляють в i-тий статево-віковою інтервал по кожній МО. (Додаток 6).
1.3 Розраховуються статево коефіцієнти диференціації (КДiмо) для кожної статево-віковою групи по кожній МО:
2 етап. Розраховуються диференційовані подушним нормативи фінансування для статевовікових груп застрахованих осіб з використанням коефіцієнтів диференціації (Дiмо).
2.2 Розраховуються диференційовані подушним нормативи фінансування для статевовікових груп по кожній медичній організації (Дiмо):
3 етап. Розраховується вартість базового подушного нормативу фінансування швидкої медичної організації по кожній медичній організації (БПН).
3.1 Розраховується річний обсяг фінансування швидкої медичної допомоги по кожній медичній організації з урахуванням диференційованих подушним нормативів по кожній медичній організації:
Омо в рік = (ΣЧср i мо * Дi мо) * 12 місяців, де
Ч ср i мо середньомісячна чисельність застрахованих осіб, що потрапляють в i-тий статево-віковою інтервал по кожній МО.
Річний обсяг фінансування (Омо в рік), розрахований з урахуванням диференційованих подушним нормативів зіставляється з планом-завданням кожної медичної організації, розрахованим на підставі планового обсягу викликів і вартості одного виклику. У разі відхилень, здійснюється коригування планових завдань за обсягами до приведення у відповідність з обсягом фінансування, розрахованим з урахуванням статевовікових коефіцієнтів диференціації подушним нормативів.
БПН = О мо в рік / ЧСР / 12 місяців
4. Подушного норматив фінансування швидкої медичної допомоги. Розділ Щомісячний подушний норматив.
Розрахунок щомісячного подушного нормативу здійснюється щомісяця до 5 го числа місяця наступного за звітним в 2 етапи:
1 етап. Розраховується коефіцієнт коригування чисельності застрахованих на i-й місяць по кожній МО:
Коефіцієнт коригування чисельності застрахованих звітного місяця =
чисельність застрахованих осіб, прикріплених до МО на 01.04.14
= ((Чисельність застрахованих осіб, прикріплених до МО на 1 число звітного місяця) + (чисельність застрахованих осіб, прикріплених до МО на 1 число місяця, наступного за звітним)) / 2
2 етап. Розраховується щомісячний подушний норматив на i-ий місяць по кожній МО:
5) епн i-ого місяця = Базовий подушний норматив х Коефіцієнт коригування чисельності застрахованих звітного місяця
5. Прикінцеві положення.
ТФОМС ЛО на підставі рішень Комісії з розробки територіальної програми ОМС здійснює:
- розрахунок диференційованих подушним нормативів на підставі статевовікових коефіцієнтів по розрахунковому періоду;
- визначає розмір подушного нормативу фінансування швидкої медичної допомоги: базового (БПН), щомісячного (епн).
ТФОМС ЛО щомісяця затверджує наказом директора коефіцієнти коригування та щомісячний подушний норматив з подальшим розглядом та узгодженням на Комісії з розробки ТП ОМС і подальшим затвердженням Тарифним угодою.
Розрахунок коефіцієнта коригування чисельності застрахованих і подушного нормативу фінансування швидкої медичної допомоги. Розділ Щомісячний подушний норматив.