В даний час найбільш безпечним і зручним методом знеболювання або анестезії при операціях на м'яких тканинах особи вважають місцеве знеболення. Досягається воно за допомогою впорскування анестезуючого речовини в м'які тканини до отримання тугого інфільтрату, що просочує все операційне поле або обмежує його з усіх боків безперервної блокадою; таким шляхом отримують знеболювання нервових закінчень і поверхневих нервових стовбурів. При операціях на кістках, коли можливе пошкодження і роздратування глибоких нервів, закладених зазвичай в товщі щелепних кісток (наприклад, при резекції щелеп, при обробці глибоких ран, при вправленні складних запущених переломів), краще вдаватися до проводниковому або регіонарного способу знеболювання. Анестезуючу речовину оточує в цьому випадку ділянку нервового стовбура у самого виходу його з основи черепа або на його протязі, далеко від місця операції; при цьому знеболюють не тільки периферичний відрізок нервового стовбура, а й всю область м'яких тканин, відповідну поширенню розгалужень і закінчень нервового стовбура. Регіонарна анестезія має при застосуванні до м'яких тканин ту перевагу перед місцевою анестезією інфільтраційної, що усуває множинні уколи, неминучі при інфільтрації тканин, і не дає набряку в області операційного поля, зберігаючи нормальні контури оформлених органів, що, на думку деяких хірургів, сприяє точності розрізів при косметичних операціях на носі, губах, повіках.
Однак з цим поглядом можна не погодитися, якщо взяти до уваги, що всі лінії розрізів і весь план операції намічають заздалегідь, до анестезії. З моєї точки зору, інфільтрат тканин, розтягуючи, навіть полегшує точність і глибину розрізів.
Регіонарної анестезією не слід зловживати, обходячись без неї там, де можна отримати ефект інфільтраційної анестезією або пошаровим тугий інфільтрацією по Вишневському. Справа в тому, що при операціях на обличчі не завжди можна обмежитися односторонньою регионарной анестезією, а двостороння анестезія являє собою вже серйозний захід.
Існує погляд, що вправлення переломів і навіть шинирование слід проводити під регіонарної анестезією. Однак побутові переломи, які не супроводжуються великими пораненнями м'яких тканин і не піддані реактивного запалення, можна вправити і шініровать без всякої анестезії навіть в більшості вогнепальних переломів, тому що рух кінців уламків нижньої щелепи мало болісно. Однак при вогнепальних переломах доводиться вдаватися до анестезії внаслідок хворобливості розтрощених м'яких тканин, особливо в період запальних змін. У щелепно відділенні ЦІТО в 2 000 випадках лікування побутових переломів майже жодного разу не довелося вдатися до анестезії при вправленні і фіксації відламків навіть у дітей, причому хворі не страждали від болю і дозволяли вільно · закінчити операцію.
При обмеженні нервових стовбурів і їх оголенні, при роздробленні кісток верхньої щелепи, оголенні пульпи зубів і ін. Може, звичайно, потрібно знеболювання. У випадках множинних комбінованих поранень, у випадках шоку потрібен загальний наркоз. Нарешті, психічно травмовані хворі, наприклад, після численних операцій під місцевим знеболенням, також вимагають загального наркозу.
Для загального наркозу кращий інгаляційний ефірний, який майже витіснив у всіх лікарнях загальний хлороформний наркоз; застосовується також хлоретіловие з ефіром і евіпановий наркоз, а також Гексеналовий і пентоталовий наркоз.
Ефірний наркоз при операціях на обличчі і в порожнині рота застосовується у вигляді інгаляції через катетер в область гложіт (деякі вводять катетер також в трахею) через довгу трубку за допомогою апарату Брауна або апарату Боброва, в якому гумову трубку нагнітає балона надягають на скляну трубку, занурену в ефір; застосовується також ефірно-масляний наркоз по Гвамілю.
Перевага місцевого знеболювання перед загальним наркозом відомо кожному хірургу, особливо що має справу з ушкодженнями на обличчі і в порожнині рота.
Крім небезпеки самого наркозу і наркозно маски, що заважає операції, великою перевагою є збереження рефлексів, самостійне відкривання хворими рота в потрібний момент, відкашлювання затікає крові, скорочення мімічних м'язів.
Крім того, поєднання інфільтраційної або регіонарної анестезії з пиловідводним насосом, з водоструминним або електричним (при сполучених з порожниною рота операціях при видаленні пухлин), дозволяє провести операцію спокійно і не поспішаючи.
З усіх анестезуючих засобів найбільш нешкідливим і дійсним є в даний час новокаїн в фізіологічному або рінгеровском розчині в концентрації 0,5-2% з додатком 5 крапель адреналіну на 25,0-30,0 анестезуючого розчину.
При утворенні клаптів кількість адреналіну слід зменшити вдвічі або зовсім не застосовувати з огляду на шкідливої дії його на кровообіг в клапті.
Проводимо найбільш уживані методи для отримання регионарной анестезії в верхньої або нижньої щелепи.
Так само як знеболювання трьох чутливих гілок трійчастого нерва, що виходять з гассерова вузла, розташованого вже в порожнині черепа, e напівмісячний поглибленні скелястій частині скроневої кістки.
Знеболювання кожного стовбура виконується при виході його з певного отвори на підставі черепа. Крім того, знеболювання можна піддати весь Гассер вузол для одночасної анестезії всіх трьох гілок. Окремі розгалуження трьох головних гілок анестезують протягом або при вході у зустрічаються на шляху кісткові канали, або при виходу з них.
Перша гілка потрійного нерва - глазничная гілка, що виходить з верхньої очної щілини, розділяється на три гілки. Найтонша - слізний нерв - направляється по окістя латеральної стінки очниці до верхнього зовнішнього її кутку, забезпечуючи шкіру і кон'юнктиву зовнішнього кута ока. Лобовий нерв - найтовстіша гілка -слід наперед під верхньою стінкою очниці, розпадаючись на надочноямкова гілка, власне лобову, і надлобной гілка, і постачає лоб до тім'яної області, корінь носа, верхню повіку і нижню частину чола. Носореснічного нерв розділяється на кілька гілок - ґратчастих, війкових, з'єднаних з війковим вузлом, иннервируя слизову порожнини носа, кінчик носа і носові крила.
Знеболювання всіх розгалужень цієї гілки досягають впорскуванням розчину в глибину очної западини з латеральної і медіальної сторони (по Брауну). З медіальної сторони голку вводять у краю очноямкової западини на поперечний палець вище внутрішнього кута .глаза. Голку ведуть весь час по кісткової стінки орбіти у напрямку до верхньої щілини на глибину 3 см, де впорскують 2-3 см3 розчину. Продвіганіе на 4-5 см може пошкодити зоровий нерв (Войно-Ясенецький). При цьому анестезують все носореснічного і гратчасті нерви; виходить знеболювання половини носа, гратчастої кістки і лобової пазухи і шкіри кінчика носа.
З латеральної боку очниці голку вводять у нижнього краю очниці (рис. 153) безпосередньо під зовнішнім кутом ока у напрямку до верхньої очноямкову щілини на глибину 3 см (по Брауну 4,5-5 см), причому весь час дотримуються кісткової бічної стінки до верхньої стінки очниці, де вводять 2,5 см3 2% розчину; відбувається знеболювання слізного і лобного нервів з анестезією шкіри чола, шкіри кутів ока, шкіри та частини слизової верхньої повіки.
При цій анестезії спостерігають іноді тимчасову втрату зору.
Анестезію очноямкового нерва виробляють як допоміжну при резекції верхньої щелепи, при невралгіях, при переломах верхньої щелепи і при операціях на шкірі чола і придаткових порожнинах.
Другу пару трійчастого нерва - верхньощелепної нерв- анестезують при виході з круглого отвору на підставі черепа. Розроблено кілька способів для проведення голки до цього отвору. Найбільш уживаний спосіб Матасс-Брауна - через скуловую ямку, Гертеля і Войно-Ясенецкого- через очну западину.
У першому випадку голку вколюють позаду нижнього кута виличної кістки в точці перетину прямовисної лінії, проведеної по зовнішньому краю очниці; голку просувають всередину і трохи вгору; спочатку вона ковзає по зовнішній поверхні бугра верхньої щелепи, і якщо бугор не сильно розвинений, голка досягає круглого отвору; в іншому випадку її потрібно вийняти і зробити укол кілька кзади; при ухиленні голки вниз вона потрапляє на зовнішню поверхню крилоподібного відростка. Попадання в нерв позначається різким болем. Голку просувають на 5-б см, кількість палива, що впорскується речовини - 5 см3 2% розчину новокаїну з адреналіном. При цьому анестезуючих всі гілки верхньощелепного нерва. При вийманні голки впорскують ще кілька кубічних сантиметрів (рис. 154).
Анестезія настає не тільки при попаданні в нерв (що не завжди вдається), але і при інфільтрації пухкої клітковини крилопіднебінній ямки через 15-20 хвилин.
У другому випадку голку вколюють у нижнього зовнішнього кута ока в горизонтальному напрямку; спершу вона ковзає по нижній стінці очниці і далі всередину по напрямку ніжнеглазнічного щілини; очей при цьому відсувають догори вказівним пальцем лівої руки. Голку просувають на 4-5 см і потрапляють в нерв при виході з круглого отвору. Перешкодою до введення голки служить вкрай рідко зустрічається звуження ніжнеглазнічного щілини (впорскується 0,5-1 cmi3 2% розчину новокаїну з адреналіном).
Внутрішньоротові методи анестезії стовбура верхньощелепного нерва через слизову оболонку рота в області бугра і через великий піднебінний отвір застосовують рідко через побоювання інфекції; споживані туберальная анестезія в області бугра верхньої щелепи тільки в зубної практиці.
Третя гілка трійчастого нерва - нижньощелепний нерв - анестезуючих біля виходу його з черепа у овального отвору; найважливіша його гілка - альвеолярний нерв - анестезуючих протягом на внутрішній поверхні висхідної гілки нижньої щелепи біля входу в нижньощелепний канал. Одночасно з ним анестезуючих проходить поруч гілка - мовний нерв; у овального отвору анестезію виробляють найчастіше за способом Брауна.
Голку вколюють під серединою виличної дуги в поперечному і горизонтальному напрямку - між виличної дугою і півмісяцевої вирізкою; на глибині 4-5 см кінець голки упирається в зовнішню поверхню крилоподібного відростка; відзначивши на голці глибину вкола надягнутим перед стерилізацією на голку шматочком пробки, злегка витягають голку назад і знову вколюють під невеликим! кутом на таку ж глибину у напрямку до заду з розрахунком, щоб кінець голки відсунувся на 1 см; при цьому зазвичай потрапляють в овальний отвір. При продвіганіі голки на кілька міліметрів випробовується біль і відбувається парестезія. Впорскують 5 см3 1-2% розчину новокаїну. Цей спосіб може зустріти перешкоду при зменшеній півмісяцевої вирізки, наприклад, при анкилозах або при брахікороноідальном типі нижньої щелепи (рис. 155).
Інший шлях - з боку покривів - розроблений Гертелем; він служить одночасно для анестезії всього гассерова вузла.
Операцію проводять у виняткових випадках; вона вимагає найсуворішої асептики, так як анестезуючу речовину вводиться в нерв і інтрадурально.
Після поверхневої анестезії виробляють укол на відстані 3 см від кута рота збоку і під контролем пальця з боку рота голку просувають під слизової щоки косо догори між висхідною гілкою нижньої щелепи і бугром верхньої щелепи, через м'які тканини підскроневої ямки до твердої гладкою підскроневої поверхні (частина дна підскроневої ямки). У такому положенні кінець голки знаходиться перед овальним отвором. При бажанні голку просувають в канал овального отвору і в Гассер вузол (рис. 156).
Положення голки можна контролювати по проекції її в профіль у напрямку до зіниці, спереду-за проекції до предсуставному горбку виличної дуги. Після введення голки впорскують 1-1,5 см3 2% розчину новокаїну з адреналіном. Знеболювання при уприскуванні в Гассер вузол настає відразу в області поширення всіх трьох гілок. З ускладнень спостерігають тимчасове відвисання нижньої щелепи внаслідок паралічу жувальних м'язів з одного боку і паралічу відвідного нерва.
Введення голки до основи черепа у всіх випадках регионарной анестезії слід контролювати по що знаходиться перед очима черепу.
Анестезію альвеолярної гілки нижньощелепного нерва здебільшого виробляють через слизову оболонку порожнини рота. Голку вколюють спочатку в трикутну майданчик позаду останнього моляра (ретромолярній ямка Брауна) у площині, паралельної жувальній поверхні нижнього ряду зубів, від ікла протилежного боку; потім голку повертають в зворотному напрямку і кінцем намацують кістковий край ямки. Обійшовши його, повертають шприц до середньої лінії і, торкаючись весь час кістки, впорскують анестезуючий розчин на глибині 2-2,5 см у кісткового язичка щелепного отвори; впорскують 2-2,5 см3 2% розчину новокаїну з адреналіном (рис. 157).
При цьому анестезують густо проходить мовний нерв і знеболюють нижні зуби, ясна, слизову оболонку нижньої губи, язик і частина мигдалини і слизової щоки.
Я рекомендую і дотримуюся іншої методики. При повному відкритті рота вкол роблять на рівні коронки заднього зуба відразу за кістковим валиком, який добре прощупується (прикріплення щічного м'яза); ковзаючи по кістки по задньому схилу валика, голку просувають на 1 -1,5 см. При цьому способі важко зламати голку, ущемляє зазвичай окістям при звивистій лінії вкола.
Верлоцкій рекомендує свою методику.
Шприц поміщають на протилежному боці, як і в способі Зіхера. Укол роблять у площині, що ділить навпіл двухгранний кут, який утворений площинами, що проходять через жувальні поверхні верхніх і нижніх зубів. Місце уколу - латеральний край plica pterygomandibularis при широкій plica в середині її. При проведенні голки в м'які тканини намацують кістка.
При протипоказання до виробництва анестезії альвеолярної гілки нижньощелепного нерва через рот (інфекція в порожнині рота, рубцеві стяжения) анестезію виробляють через зовнішні покриви - екстраорально за способом Клейн-Зіхера.
Зовні ніжечелюстной отвір визначають посередині лінії, що з'єднує передній край слухового проходу з переднім краєм m. masseteri.
Голку вколюють на поперечний палець попереду кута нижньої щелепи під нижнім краєм і проводять її по внутрішній поверхні висхідної гілки, паралельно задньому її краю на глибину приблизно 3 см, де і впорскують розчин.