Визначення та загальні відомості [ред]
Діуретики повсюдно застосовуються в клінічній практиці. Серйозні негативні наслідки терапії виникають як побічні ефекти і зустрічаються частіше, ніж гострі отруєння. Зазвичай діуретики приймають спільно з глікозидами, антигіпертензивними і протиаритмічними засобами.
Етіологія і патогенез [ред]
Механізм токсичної дії
Викликають втрату рідини і дисбаланс електролітів. Найбільш небезпечним є порушення обміну калію: гіперкаліємія і гіпокаліємія.
• в ЦНС і периферичної нервової системи: розвиток синдрому пригнічення, порушення провідності нервових імпульсів, мляві паралічі;
• в міокарді: уповільнення провідності, підвищення ектопії (небезпека фібриляції шлуночків!);
• в шлунково-кишковому тракті: збільшення рухової активності кишечника, діарея;
• в респіраторній системі: брадіпное, гіпотонія дихальних м'язів.
ЕКГ включають збільшення зубця Т, інтервалу PR розширення комплексу QRS.
• в ЦНС і периферичної нервової системи: розвиток синдрому пригнічення, парестезії, зниження рефлексів;
• в міокарді: зниження скорочувальної здатності, порушення провідності (збільшення рефрактерного періоду), аритмії за типом re-entry, шлуночкову тахікардію, фібриляцію шлуночків;
• в травний тракт: зниження перистальтики, парез, блювота, ілеус;
• в респіраторній системі: слабкість дихальних м'язів, порушення функції зовнішнього дихання.
Зміни на ЕКГ включають зниження зубця Т, депресія сегмента S-T, поява хвилі U (особливо в грудних відведеннях).
Супутня прийому діуретиків гіпомагніємія (особливо при гіпокаліємії) небезпечна фібриляцією шлуночків.
Клінічні прояви [ред]
Початок дії відстрочено на 3-4 ч (до розвитку діуретичного ефекту). Отруєння проявляється нудотою, блювотою і діареєю. Далі виникають слабкість, гіпорефлексія, гіпотензія та інші ознаки дегідратації, а також порушення електролітного обміну речовин.
Гіпокаліємія (рівень калію в плазмі крові <3 ммоль/л) проявляется снижением перистальтики кишечника, болями в животе, аритмией, судорогами, слабостью мышц, вялыми параличами и рабдомиолизом (при длительной и/или тяжелой гипокалиемии). Наблюдается при отравлении тиазидными диуретиками.
Гіперкаліємія (рівень калію в плазмі крові> 6 ммоль / л) проявляється брадикардією, аритмією. Спостерігається при отруєнні спиронолактоном і іншими калійзберігаючимидіуретиками.
Гіпокальціємія і гіпомагніємія проявляються судомами, порушенням ритму серця, виникають при отруєннями петльовими і тіазиднимидіуретиками.
Гіперглікемія, гіперкальціємія, гіперурикемія частіше виникають при отруєнні тіазиднимидіуретиками.
Гостра гіперкаліємія може призводити до шлуночкової аритмії, гіпомагніємії, гіпонатріємії, аритмії, гіпохлоремічний алкалоз, підвищення токсичності препаратів, прийнятих спільно з діуретиками; гостра гіпокаліємія - до дегідратації, гемокоагуляции, фібриляції передсердь. шлуночкової тахікардії. шлуночковіекстрасистолії. фібриляції шлуночків. кишкової непрохідності. тромбоутворення, ОСН (гостра серцева недостатність).
Отруєння петльових діуретиків: Діагностика [ред]
Діагностика і диференціальна діагностика базуються на анамнезі, клінічній картині отруєння (дегідратація, порушення обміну електролітів) і верифікації отруєння за даними ХТИ. Гіпокаліємію можуть викликати аминофиллин. β2-адреноміметики, кофеїн. барій, хлорохін. блювота і діарея інфекційного походження, панкреатит. Найбільш швидко гіпокаліємія розвивається при отруєнні хлорохіном і солями барію. Гіпокаліємія часто супроводжується гіпомагніємією (особливо при поєднанні ліків і алкоголю). Гіперкаліємію можуть викликати отруєння фтором, серцевимиглікозидами. блокаторами каналів кальцію. клофеліном. Гіперкаліємія зазвичай супроводжується гипокальциемией.
Диференціальний діагноз [ред]
Отруєння петльових діуретиків: Лікування [ред]
На догоспітальному етапі.
1. При порушенні ритму серця, гіпотензії, судомах призначити відповідну терапію.
2. Виконати ЗПЖ і ентеросорбцію. Призначити проносні засоби (30 г MgS04). При порушеннях електролітного балансу, супроводжуваних порушеннями ритму серця, ЗПЖ не проводити, проносні не призначати.
3. При отруєнні без ознак порушення електролітного обміну почати регидратацию: рясне пиття, розчин Рінгера в / в 400 мл.
4. При гіпокаліємії:
- регидратация розчином Рінгера 400 мл;
- хорід калію 1% - 100 мл в / в (не більше ніж 10-15 мекв / ч = 1% - 110 мл);
- MgSO4 25% - 5,0 мл в / в (не більше ніж 20 мекв / год = 25% - 10,0 мл).
5. При дихальної недостатності: оксигенотерапія, ВВЛ або ШВЛ.
6. При гіперкаліємії:
• регидратация 0,9% - 400 мл розчину NaCl;
• кальцію хлорид 10% - 10,0 мл в / в протягом 5 хв - дітям 20-30 мг / кг (0,2-0,3 мл / кг в / в протягом 5-10 хв, не більше 10 мл / рік).
• дисоль 400 мл в / в (при наявності на оснащенні NaHC03 12 мекв / кг в / в [4% - 100 мл = 50 мекв NaHCO3 або 3% - 100 мл = 35,7 мекв NaHCO3).
При супутньому отруєння прийомі серцевих глікозидів кальцій не вводити через небезпеку розвитку фібриляції шлуночків.
7. Госпіталізувати хворого в спеціалізований стаціонар в положенні лежачи.
У приймальному відділенні стаціонару (в відділенні екстреної допомоги):
• продовжити заходи, початі на догоспітальному етапі:
• з лабораторних та інструментальних досліджень найбільш значущими є визначення, електролітів, КОС, газів, глюкози крові, ЕКГ;
• до складу регідратаційної терапії при гіперкаліємії включити NaHCO3 1-2 мекв / кг в / в (4% - 100 мл = 50 мекв NaHCO3 або 3% - 100 мл = 35,7 мекв NaHCO3) і інгаляційне введення будь-якого β2-адреномиметика.
Специфічні ліки і антидоти: немає.
Особливості ХТИ в стаціонарі: визначення концентрації прогностичного значення не має.
1. На догоспітальному етапі єдиною альтернативою непрямої оцінки рівня калію плазми крові є ЕКГ-контроль. У стаціонарі розрахунок калію здійснюється за формулою: Кількість мекв калію = вага хворого (кг) × 3 мекв / день.
2. При загрозливою гіпокаліємії максимальна швидкість введення солей калію становить 50 мекв / год (
125 мл 3% р-ра КС1). У міру досягнення зубцем Т ізолінії швидкість інфузії калію знижують (моніторного спостереження обов'язково).
Критерії для переведення хворого в ВРІТ:
• порушення ритму серця;
• зниження концентрації калію в плазмі крові (<3 ммоль/л);
• збільшення концентрації калію в плазмі крові (> 6 ммоль / л).