Визначення та загальні відомості [ред]
Загальна вариабельная імунна недостатність
Синоніми: Common variable immunodeficiency (CVID), загальна варіабельна гіпогамаглобулінемія, загальний варіабельний імунодефіцит, придбана агаммаглобулинемия, гипогаммаглобулинемия дорослих, дісгаммаглобулінемія.
Загальна вариабельная імунна недостатність (клуню) - первинне імунодефіцитний стан, для якого характерне зниження сироваткового рівня всіх класів імуноглобулінів (сумарно менше 300 мг%) при нормальному або зниженому числі В-лімфоцитів, клінічно що виявляється повторними бактеріальними інфекціями.
Частота СТОДОЛА в загальній популяції коливається від 1:50 000 до 1: 200 000, за даними L. Hammarstrőm і C.I.E. Smith 1:10 000-100 000 населення. СТОДОЛА є найбільш часто зустрічається гуморальним імунодефіцитом, однаково поширеним серед чоловіків і жінок. Характерною особливістю захворювання є можливість маніфестації в будь-якому віці у осіб будь-якої статі. Дослідниками виділяються кілька піків захворювання: перший розвивається у віці 1-5 років (2-7, 6-10), другий у віці 16-20 років (26-30), третій у віці 50-60 років.
Класифікація СТОДОЛА грунтується на встановлених генетичних дефектах.
Етіологія і патогенез [ред]
СТОДОЛА може бути викликаний внутрішнім дефектом В-клітин, наприклад, CD19-дефіцитом, викликаним мутацією гена CD19 (16p11.2), внутрішнім дефекту Т-клітин, наприклад, при дефіциті ICOS, викликаним мутаціями гена ICOS (2q33), мутаціями TNF рецептора, наприклад, TACI дефіцитом TACI або ВСМ, визвиваемимі мутаціями генів TNFRSF13B (17p11.2) і TNFRSF13C (22q13.1-q13.31) або без відомого генетичного дефекту. Інші моногенні дефекти включають мутації генів MSH5, CD81 і CD20.
У більшості випадків захворювання є спорадичним, але близько 20% випадків, як вважають, сімейні з аутосомно-домінантним (80%) або аутосомно-рецесивним (20%) спадкуванням. Дефіцит TACI простежується приблизно в 10% випадків. Інші дефекти дуже рідкісні.
Клінічні прояви [ред]
Відмінною особливістю цієї групи пацієнтів, так само як і при спадкової гипогаммаглобулинемии, є надзвичайна частота хронічних гнійно-запальних захворювань. У більшості випадків, інфекційно-запальні ураження у дітей з СТОДОЛА виникають в ранньому віці (середній вік 18 місяців). У більшості дітей виявляється хронічний бронхіт. особливістю якого є яскраво виражений гнійний характер з великою кількістю жовто-зеленої мокротиння і, як правило, безперервним перебігом. У багатьох випадках діагностується хронічна пневмонія на підставі рентгенологічних (пневмосклеротіческого зміни, фіброз) і клінічних (деформація грудної клітини, переважання дрібнопухирцевих хрипів при аускультації, симптоми хронічної тканинної гіпоксії - "барабанні палички", "годинникові скельця") даних.
Не менш поширеним є ураження ЛОР-органів: хронічний гнійний гайморит або гаймороетмоідіт виявляються практично у 100% дітей; характерні повторні епізоди гнійного отиту.
Майже у третини хворих виражений завзятий діарейнимсиндром. Характерні гнійно-запальні ураження шкіри та підшкірної клітковини (стрептодермія, фурункульоз. Панариції і ін.), Повторні епізоди гнійного кон'юнктивіту.
Цікава клінічна особливість хворих з СТОДОЛА - розвиток неказеозних гранульом в легенях, часто приймаються за саркоїдоз. Дані поразки можливі і в інших органах і тканинах: печінці, лімфатичних вузлах, шкірі, селезінці, менш часто зустрічаються ураження очей, нирок, мозку, серця. Причини розвитку гранульом невідомі, але найбільш часто вони зустрічаються у пацієнтів з порушення-ми функції Т-клітин і аутоімунні захворювання.
Загальний варіабельний імунодефіцит, неуточнений: Діагностика [ред]
У різних дослідженнях у хворих виявлялася надмірна активність.
Імунні порушення при СТОДОЛА характеризуються стійким зниженням сумарної концентрації імуноглобулінів в сироватці нижче 300 мг / дл, в тому числі IgG <250 мг / дл, і нормальним або помірно зниженим рівнем В-клітин; у частини хворих В-клітини відсутні.
Диференціальний діагноз [ред]
Диференціальний діагноз включають інші причини гипогаммаглобулинемии, включаючи втрату гаммаглобулинов через кишечник або нирки, а також гематологічні злоякісні пухлини, вірусні інфекції та лікарсько-індукованої втрату функції В-клітинами.
Загальний варіабельний імунодефіцит, неуточнений: Лікування [ред]
Хворі з СТОДОЛА потребують довічної замісної терапії антітелосодержащімі препаратами. Адекватним препаратом замісної терапії при СТОДОЛА є внутрішньовенний імуноглобулін (ВВІГ). При його відсутності в лікуванні може бути використана нативная плазма від добре перевірених (краще постійних) донорів.
Практично всі епізоди бактеріальних інфекційних ускладнень при СТОДОЛА вимагають антибактеріальної терапії, як правило парентеральной. Обов'язковою умовою успіху антибактеріальної терапії при СТОДОЛА є її одночасне застосування з замісною терапією, проте і в цьому випадку терміни антибактеріальної терапії в 2-3 рази перевершують тривалість стандартної антибіотикотерапії відповідних запальних уражень органів у імунокомпетентних пацієнтів. Дозування антибіотиків залишаються віковими, але орієнтованими на важке і середньотяжким перебігом інфекцій. Тривалість лікування певним антибіотиком без зміни його на інший препарат становить 10-14 діб і може бути продовжена до 21 дня. Супровідний антимикотической і антигістамінна терапія призначається тільки за клінічними показаннями.
Хворим з СТОДОЛА, що страждають на хронічні бронхолегеневі інфекції, потрібні щоденний вібраційний масаж і постуральний дренаж, при загостреннях застосовуються санаційні бронхоскопії (зазвичай 3-5 на госпіталізацію). При гнійних полісінусіта необхідно промивання придаткових пазух носа антисептичними розчинами під негативним тиском.
Рекомендовано обмежити радіаційне навантаження до мінімуму.
Профілактика [ред]
Інше [ред]
Прогноз визначається наявністю аутоімунної патології, важких інфекцій і злоякісних новоутворень. При проведенні регулярної замісної терапії прогноз стає відносно сприятливим.