Перша інфекція мікобактеріями туберкульозу відома як «первинний» туберкульоз. При цій першій інфекції, крім первинних поразок, залучаються до процесу дренирующие лімфатичні вузли. Це поєднання поразок відомо як «первинний комплекс». Всі інші туберкульозні ураження розглядаються як послепервічние і не супроводжуються, по крайней мере у європейців, вираженим туберкульоз дренуючих лімфатичних вузлів.
Хоча первинний туберкульоз раніше був порівняно звичайним в кишечнику і мигдалинах в зв'язку із зараженням через молоко і міг мати місце в різних незвичайних місцях [8], в переважній більшості випадків шлях інфекції аерогенним і внаслідок цього первинне ураження має місце в легких.
Патологічна анатомія. Первинне ураження розташовується субплеврально. У дітей воно може бути в будь-якій ділянці легенів, хоча у підлітків і молодих дорослих відзначається деяка перевага верхніх часткою [6]. Можуть бути множинні первинні поразки.
Коли мікобактерія туберкульозу вперше потрапляє в альвеоли, тут утворюється серозний або серозно-фібринозний ексудат, що містить нейтрофіли. Через короткий час нейтрофіли зникають і заміщаються макрофагами (епітеліоїдних клітинами), які захоплюють мікобактерії туберкульозу. Внутрішньоклітинні мікобактерії туберкульозу можуть поступово зникнути, і поразки очищається. В іншому випадку мікобактерії можуть розмножуватися усередині макрофагів. Через 3-8 тижнів розвивається підвищена чутливість до туберкулопротеіну, на що вказує стала позитивною реакція на туберкулін. На цій стадії макрофаги лопаються і звільняють мікобактерії туберкульозу. Тому у людини мікобактерії рідше знаходять всередині клітин.
У цьому періоді можна знайти різні співвідношення класичних патологічних проявів туберкульозу. Вони складаються з гранулематозних поразок, що містять епітеліоїдних клітини, прісходящіе від макрофагів, гігантські клітини Лангганса з множинними ядрами, лімфоцити і різну ступінь фіброзу. В результаті підвищеної чутливості може розвинутися різна ступінь некрозу в запальної тканини і тканини легені. Особливий сироподібному вид некрозу при туберкульозі відомий як казеоз, казеозна тканину згодом обизвествляется. Хоча кальцій може почати відкладати через кілька місяців, його не завжди можна визначити рентгенологічно раніше ніж через рік. При подальшому прогресуванні ураження казеозная тканину в силу ще не з'ясованих факторів може почати розріджувати, утворюючи гнійне речовина. Ця речовина може виводитися через дихальні шляхи, в результаті чого утворюється порожнина розпаду. Освіта каверни зазвичай вважають одним з після-первинних проявів.
Експериментальне дослідження з радіоактивною вакциною BCG показало [28], що менше ніж через годину після потрапляння мікобактерій туберкульозу в легке вони переносяться через лімфатичні шляхи в дренирующие вузли і часто в потік крові. Мікобактерії, затримані в дренуючих лімфатичних вузлах, викликають патологічні зміни, подібні з мають місце в легких, обидві поразки разом утворюють «первинний комплекс».
Збільшені лімфатичні вузли можуть здавлювати сусідні бронхи, потім туберкульозна грануляційна тканина, поширюючись, може залучити прилеглу стінку бронха, викликаючи туберкульозний бронхіт. Дуже часто вузол роз'їдає бронхіальну стінку і казеозної речовина виводиться безпосередньо з вузла в просвіт бронха. Тиск туберкульозного лімфатичного вузла на прилеглий бронх може привести до колапсу, ексудату або казеозний пневмонії в ділянці легені навколо даного бронха. Ці наслідки іноді позначають собирательно як «епітуберкулез».
Доля первинного комплексу. У переважної більшості первинний фокус повністю заживає з звапнінням або без нього. Проте вивчення первинних звапніння поразок посмертно показало, що в 20% з них можна виділити мікобактерії [2]. У деяких випадках ураження оточені стінкою, мікобактерії припиняють швидке розмноження і захворювання стає як би дрімає. Однак подальше зниження захисних сил організму в пубертатному віці, при голодуванні, психологічній напрузі або під дією інших факторів може розбудити сплячу інфекцію в поразках і викликати активний послепервічний туберкульоз легенів.
У деяких випадках первинні ураження в легенях можуть бути активно прогресуючими з самого початку і переходити безпосередньо в після-первинний туберкульоз легенів. Цьому особливо схильні підлітки та молоді дорослі. В таких районах земної кулі, як Індія і Африка, кавернозний туберкульоз не незвичайний у маленьких дітей, що рідко буває у дітей європейського походження.
Найбільш небезпечний результат первинних туберкульозних поразок - розвиток гематогенних форм. Вони можуть бути гострого типу: міліарний туберкульоз або туберкульозний менінгіт, що частіше буває у новонароджених і маленьких дітей, або більш хронічного типу з місцевими проявами у нирках, кістках, суглобах і т. Д.
Туберкульозний плевральнийвипіт у молодих людей з'являється зазвичай через рік після первинного ураження, бронхіальні ускладнення - через 6-9 місяців, міліарний туберкульоз або туберкульозний менінгіт- через рік, ураження кісток і суглобів - здебільшого через 3 роки, ураження нирок і шкіри - здебільшого більш ніж через 5 років [14].
Клінічні прояви первинного туберкульозу легенів. Рентгенологічні зміни знаходили в період віражу, т. Е. Незабаром після первинної інфекції, у 7-30% молодих дорослих, більшою мірою серед перебували в контакті з відомими джерелами інфекції [6, 7]. У дітей рентгенологічні зміни, ймовірно, менш часті. На рентгенограмах дорослих легеневий компонент зазвичай більш ясний, а залозистий компонент первинного комплексу можна не помітити. Хоча у дітей легеневий компонент первинного комплексу може бути в будь-якій ділянці легені, у дорослих він набагато частіше буває в верхніх зонах. При труднощі виявлення залозистого комплексу рентгенологічно і схожості проявів його з послепервічним на туберкульоз легень, не так легко відрізнити первинний туберкульоз підлітків або дорослих від послепервічного туберкульозу, якщо не знати про недавнє віражі туберкулінової реакції. Первинний туберкульоз легень дорослих тому буде розглянуто разом з послепервічним. У дітей залозистий компонент комплексу значно частіше виявляється рентгенологічно, а легеневий компонент може бути визначено залежно від.
Симптоми. У переважній більшості випадків первинна туберкульозна інфекція, ймовірно, протікає безсимптомно, принаймні у підлітків і молодих дорослих [13 і 6]. У частині цих осіб може бути короткочасне підвищення температури в період віражу, яке проходить як «інфлюенца» або короткочасна лихоманка.
При важкій інфекції або знижену опірність організму у дитини може бути нездужання зі зниженням апетиту, дратівливістю і втратою у вазі. Кашель порівняно незвичайний, але іноді може бути пароксизмальним і помилково прийматися за коклюшний. Він зазвичай викликається тиском лімфатичного вузла на бронхи з проростанням грануляційної тканини в стінку бронха або без цього. Дихання зі свистом, іноді односторонній, буває іноді в результаті того ж процесу. Діти рідко виділяють мокротиння.
Фізикальні ознаки. У більшості випадків немає явних, що відхиляються від норми фізикальних ознак. При важких або великих ураженнях може проявлятися загальна слабкість. Дитина може бути худим, блідим і дратівливим. Волосся втрачають свій колишній блиск, шкіра менш еластична. У грудній клітці не буває явних фізикальних ознак, але іноді може бути невелика, крепітація над великим легеневим компонентом первинного комплексу.
Більш виражені фізикальні ознаки можуть бути при наявності «епітуберкулеза» (див. Нижче). Іноді тиск лімфатичних вузлів на бронх може викликати локалізовані хрипи.
Діагноз. Клінічні прояви первинного туберкульозу у дітей різноманітні і можуть викликатися різними причинами. Слід завжди пам'ятати про первинному туберкульозі при невизначеному захворюванні. Таке припущення підкріплюється контактом в анамнезі із заразним хворим на туберкульоз в сім'ї або де-небудь ще. У період клінічних або рентгенологічних проявів первинного туберкульозу туберкулінова проба майже завжди дає позитивні і зазвичай різко виражені результати на 5 або 10 ТІ. Негативна реакція викликає сумніви в діагнозі. Рентгенологічні дані у дітей часто важко інтерпретувати. При наявності явної периферичної тіні в легкому і збільшених лімфатичних вузлах на одній стороні кореня виникає підозра на туберкульозний первинний комплекс. Варіанти бувають найрізноманітніші. Легеневий компонент може бути від такої малої поразки, що його важко виявити, до казеозний пневмонії. Залозистий компонент часто непомітний у підлітків або дорослих, але може бути дуже великим, особливо у маленьких дітей. Тіні на верхівці нижньої частки можуть симулювати збільшення лімфатичних вузлів кореня, якщо не зробити бічну рентгенограму. Можуть бути збільшені паратрахеальние лімфатичні вузли. Рентгенологічно вони можуть бути проявом «епітуберкулеза» (див. Нижче). У багатьох випадках бувають неясно локалізовані пневмонические тіні в легкому, невизначеного характеру: чи то слабо виражений пневмонічний процес внаслідок, може бути, інфекції верхніх дихальних шляхів, то чи первинний туберкульоз легенів. У цьому випадку дитину слід піддати повторному рентгенологічно обстеження через 1-2 тижні, поставивши тим часом туберкулінову пробу. При поганому самопочутті треба призначити перорально пеніцилін. Через деякий час пневмонические тіні завжди змінюються на краще, туберкульозні залишаються зазвичай без змін.
При серйозному підозрі на первинний туберкульоз легенів і позитивної реакції на туберкулін необхідно досліджувати промивні води шлунка для бактеріологічного підтвердження. Посів часто займає б тижнів, тому може допомогти бактериоскопия. Дуже важливо провести дослідження промивних вод шлунка при підозрі на можливість зараження дитини лікарсько стійкими мікобактеріями туберкульозу або при серйозних сумнівах в діагнозі. Якщо діагноз ясний і про джерело інфекції відомо, що мікобактерії його чутливі до препаратів, промивання шлунка може тільки заподіяти неприємності дитині.
Лікування. Є деякі протиріччя щодо того, чи слід застосовувати хіміотерапію дитині, єдиним проявом туберкульозу у якого служить позитивна реакція на туберкулін. Це питання обговорювалося вище. У кожного хворого з рентгенологічно визначаються змінами ймовірність ускладнень дисемінований туберкульоз в наймолодшій віковій групі або прогресуючим туберкульозом легень, після пубертатного періоду настільки висока [115], що хіміотерапія обов'язкова у всіх випадках.
Хіміотерапія. В першу чергу важливо, якщо це можливо, дізнатися про лікарської чутливості мікобактерій дитини. Якщо дитина з відомого сімейного контакту, це відносно просто, але в ряді випадків джерело інфекції залишається невідомим. Придбана лікарська стійкість менш імовірна в результаті лікування первинного туберкульозу, але таку можливість виключити не можна. У дітей бажано, якщо це можливо, уникати регулярних ін'єкцій. При слабких клінічних та рентгенологічних проявах захворювання немає підстав припускати, що дитина інфікована лекарственноустойчівих штамами, виправдано починати лікування ПАСК і ізоніазидом. Натрієву сіль ПАСК можна призначати в добовій дозі 300 мг / кг, ізоніазид - в добовій дозі 3 мг / кг, обидва препарати застосовуються не більше ніж в два прийоми. Часто зручно застосовувати таблетки, що містять обидва препарати (натрієвий аміносаліцилат ізоніазиду, таблетки ВРС) і розчиняти їх в молоці, лимонад або джемі.
Якщо має місце стійкість мікобактерій джерела інфекції до одного з препаратів або поразки важкі, розумно починати лікування всіма трьома стандартними препаратами, додаючи стрептоміцин до ізоніазиду і ПАСК в добовій дозі 30 мг / кг і вводячи його внутрішньом'язово в один прийом. При ослабленні основних клінічних проявів, особливо якщо культура з промивних вод шлунка повністю чутлива до всіх трьох препаратів, хіміотерапію можна продовжувати тільки ПАСК і ізоніазидом. У деяких країнах первинний туберкульоз лікують тільки ізоніазидом, але ступінь ризику розвитку стійкості невизначена, і розумніше застосовувати комбіновану хіміотерапію. Звичайно, власний наш досвід комбінованої терапії більш задовільний, ніж результати застосування тільки ізоніазиду в дослідженні Служби охорони здоров'я США [15], але можуть бути й інші відмінності між групами, якими пояснюються їх менш задовільні результати. Хоча комбінована хіміотерапія рекомендується в розвинених країнах, ризик розвитку стійкості при монотерапії досить малий, що, може бути, виправдовує застосування її при малих первинних ураженнях в країнах, що розвиваються.
Хіміотерапію слід продовжувати протягом мінімум одного року. У багатьох випадках цього достатньо. Якщо дію повільно або ураження великі, розумно продовжувати лікування до 18 місяців, а іноді і більше.
Місце лікування. Бажано, якщо це тільки можливо, не розлучати дитину з матір'ю. Тому набагато краще лікувати його на дому. Іноді матері важко переконати дитину приймати хіміопрепарати регулярно. У цьому випадку корисно госпіталізувати його на 1-2 тижні, щоб привчити приймати препарати. Якщо мати є джерелом інфекції і хвора сама, мати і дитина повинні бути госпіталізовані разом.
Постільний режим. При поганому самопочутті дитини і лихоманці його слід тримати в ліжку до зниження температури і клінічного поліпшення. Як тільки стан його явно покращиться, йому можна дозволити встати. Дитину, яка не відчуває себе хворим, ніколи не треба укладати в ліжко. Якщо хіміотерапія ефективна, постільний режим для лікування захворювання не є необхідністю.
Дія хіміотерапії. В період первинного туберкульозу у дитини, ймовірно, має місце значний казеоз в лімфатичних вузлах і хіміотерапія зазвичай не робить явного дії, лімфатичні вузли зменшуються повільно протягом декількох місяців. Якщо легеневий компонент у вигляді ніжної, неясною тіні і вона локалізована, дія може бути швидшим. Звичайно, навряд чи може бути прогресування захворювання в легкому в період застосування хіміотерапії, хоча на «епітуберкулез», який в основному «механічного» походження, дія хіміотерапії не поширюється і свіжі ділянки лівого можуть залучатися до процесу. Основною метою хіміотерапії є захист дитини від туберкульозних ускладнень первинних поразок.
Рецидиви. Якщо призначається правильна хіміотерапія і триває 12-18 місяців, подальші рецидиви або ускладнення туберкульозу зазвичай невідомі.
Кортикостероїди, ймовірно, можуть бути застосовані при лікуванні бронхіальних ускладнень.