Нейрокардіогенние непритомність (вазовагальний синдром) - клініка, діагностика
Вазовагальний синдром і синдром каротидного синуса обумовлені патологічної рефлекторної реакцією вегетативної нервової системи, яка може стати причиною розвитку непритомності внаслідок брадикардії і / або гіпотензії.
Злоякісний вазовагальний синдром (також іменований Нейрокардіогенние непритомністю) характеризується рецидивуючою раптовою втратою свідомості в положенні сидячи або стоячи і позитивним результатом тилт-тесту ( «tilt-table test», «пасивна ортостатична проба на поворотному столі».), Який дозволяє об'єктивно кардіоінгібіторний і / або Вазодепрессорний елементи даного синдрому.
Синкопальное стан можна запобігти за допомогою ЕКС в першому випадку, тоді як у другому випадку вона неефективна. Збільшення споживання кухонної солі і рідини дозволяє знизити ризик рецидиву симптомів.
Діагноз синдрому каротидного синуса ставлять пацієнтам з предсінкопальнимі або синкопальними станами, у яких масаж каротидного синуса викликає зупинку синусового вузла або повну АВ-блокаду тривалістю 3 с і більше.
«Ситуаційний непритомність» може бути спровокований різними факторами, такими як вид крові, пункція вени, біль, емоційна реакція або гнітюча навколишнє оточення.
Синкопальним станом (непритомністю) позначається транзиторная втрата свідомості внаслідок глобальної гіпоперфузії головного мозку, що характеризується раптовим початком, короткою тривалістю і спонтанним повним відновленням.
Термін «нейрогенний обморок» використовують при описі вазовагального синдрому, синдрому каротидного синуса і більш рідкісних станів (таких як непритомність при сечовипусканні), при яких під дією певних пускових чинників розвивається рефлекторна реакція вегетативної нервової системи, що приводить до синкопальні стани внаслідок вираженої брадикардії і / або гіпотензії, викликаної вазодилатацией.
Припущення про нейрогенном непритомності повинні виникати, коли у пацієнтів з незрозумілими синкопальними станами відсутні ознаки Протипоказання або АВ-блокади.
Синкопальное стан. розвивається у пацієнтів з вазовагальние синдромом, слід відрізняти від «простого непритомності», який особливо часто зустрічається в молодому віці. В останньому випадку непритомність розвивається у відповідь на дію різних «ситуаційних» чинників, таких як неприємне видовище (наприклад, вид крові або голки), біль, виражене емоційне напруження або перебування в задушливому приміщенні.
Такий непритомність часто розвивається в церквах, лікарнях і ресторанах. На відміну від злоякісного вазовагального синдрому, при якому синкопальний стан розвивається раптово, простому непритомності передують запаморочення, пітливість і нудота. Свідки того, що сталося часто описують різку блідість шкірних покривів. У період відновлення зазвичай спостерігаються слабкість і нудота.
Гостра діарея або раптова масивна крововтрата також можуть супроводжуватися синкопальним станом.
Злоякісний вазовагальний синдром
Злоякісний вазовагальний синдром. що також позначається терміном «Нейрокардіогенние непритомність», характеризується рецидивуючою раптовою втратою свідомості в положенні стоячи або сидячи (в тому числі під час керування автомобілем) і позитивним результатом тилт-тесту. При цьому ознаки Протипоказання і АВ-блокади відсутні. Термін «злоякісний» використовується для того, щоб підкреслити, що епізоди розвиваються без очевидних продромальних симптомів і під час відсутності очевидних провокуючих чинників, які спостерігаються при ситуаційних непритомності.
Вважається, що синкопальний стан розвивається в результаті депонування крові в нижніх кінцівках в положенні стоячи або сидячи. Зменшення венозного повернення крові веде до розвитку артеріальної гіпотензії, яка розпізнається барорецепторами, розташованими в дузі аорти і сонних артеріях, що призводить до рефлекторної активації симпатичної нервової системи і, таким чином, до збільшення сили скорочень міокарда.
У зв'язку з тим що венозний повернення до серця зменшений, ЛШ в діастолу виявляється щодо «порожнім», тому систола супроводжується надмірною стимуляцією шлуночкових механорецепторов, яка у пацієнтів з вазовагальние синдромом викликає неадекватно виражену рефлекторну вазодилатацию і брадикардію. Було показано, що рефлекторний контроль венозного тонусу у цих пацієнтів також порушений.
У деяких хворих переважає «кардіоінгібіторному» реакція (брадикардія, зупинка синусового вузла або АВ-блокада), в той час як у інших домінує «Вазодепрессорний» компонент (вазодилатація).
Незважаючи на можливу асистолию. синдром не стає причиною раптової смерті. Частота рецидивування атак варіює і непередбачувана. Епізоди можуть повторюватися серіями. Вони виникають як у молодому, так і в зрілому віці. На відміну від непритомності, викликаних Протипоказання або АВ-блокадою, втрата свідомості може бути більш тривалою внаслідок персистуючої гіпотензії. Іноді може спостерігатися нетримання сечі.
Тілт-тест в діагностиці нейрокардіогенного непритомності - вазовагального синдрому
Пацієнта укладають і акуратно фіксують на спеціальному так званому поворотному столі, що дозволяє змінювати кут нахилу поверхні. Потім поверхню столу швидко переводять з горизонтального в полувертикальное положення (під кутом 60 ° до горизонталі), в якому пацієнт перебуває до 45 хв, спираючись стопами на спеціальну підставку. Постійно моніторіруются ЕКГ і артеріальний тиск.
Тест вважається позитивним, якщо під час його проведення внаслідок вираженої брадикардії (часто - асистолії) і / або гіпотензії спонтанно розвиваються типові симптоми. Артеріальний тиск і частота серцевих скорочень швидко відновлюються при поверненні в горизонтальне положення.
Для підвищення чутливості тесту (тобто для збільшення числа позитивних результатів) іноді застосовується ізопреналін або тринитрат гліцерину (нітрогліцерин), однак ці ж препарати зменшують специфічність тесту (тобто результат може виявитися позитивним і у тих осіб, у яких які раніше не було спонтанних нейрогенних непритомності).
Якщо тест виявляється позитивним на тлі застосування зазначених препаратів, то перш ніж поставити діагноз вазовагального непритомності, слід переконатися, що симптоми, які спостерігалися у пацієнта в ході дослідження, є типовими для нього.
Слід брати до уваги, що іноді під час тилт-тесту може спостерігатися переважний Вазодепрессорний відповідь, в той час як спонтанні симптоми можуть бути обумовлені ще і кардіоінгібіторному реакцією.
артеріальний тиск і ритм серця швидко відновлюються при поверненні пацієнта в горизонтальне положення.