Лікування. Проблема лікування неспецифічного виразкового коліту далеко не дозволена.
Радикальне хірургічне лікування неспецифічного виразкового коліту, що полягає в тотальній колектоміі або резекції ураженої частини товстої кишки, проводиться за досить суворими показаннями і рекомендується більшістю хірургів лише за відсутності ефекту від консервативної терапії (І. Ю. Юдін, 1968; Ш. М. Юхвідова і М . X. Левітан, 1969).
Консервативна терапія неспецифічного виразкового коліту будується на знанні окремих ланок його патогенезу і основних симптомів захворювання і повинна бути індивідуалізована.
Лікування загострення проводиться, як правило, в стаціонарі і ставить перед собою завдання отримання безпосереднього позитивного ефекту, т. Е. Досягнення ремісії в перебігу захворювання або значного поліпшення в стані хворого. У період ремісії необхідно систематичне диспансерне спостереження і проведення підтримуючої терапії в амбулаторних умовах з метою запобігання загостренню захворювання.
В історії консервативного лікування неспецифічного виразкового коліту розрізняють два періоди: ера до стероїдної терапії і ера стероїдів. Дійсно, включення стероїдних гормонів в арсенал терапевтичних засобів розширило можливості консервативного лікування цього захворювання (В. К. Карнаухов, 1963; С. М. Рисс, 1966; Ш. М. Юхвідова і М. X. Левітан, 1969; Korelitz і співавт. 1962). Однак і застосування стероїдних гормонів не вирішило повністю проблему лікування неспецифічного виразкового коліту: по-перше, не у всіх випадках стероїди дають позитивний ефект; по-друге, позитивний ефект даного загострення не виключає подальших загострень; по-третє, тривале застосування стероїдних гормонів може призвести до серйозних ускладнень. Ці обставини, а також надмірно широке застосування стероїдних гормонів без чітких до того показань викликали негативізм у ставленні до застосування стероїдів при неспецифічний виразковий коліт.
У питанні про стероїдної терапії неспецифічного виразкового коліту можна стояти на крайніх точках зору: тільки стероїди або повна відмова від стероїдів. Наша позиція в цьому питанні може бути сформульована так: бажано обійтися без застосування стероїдних гормонів, але якщо виникла необхідність, слід їх призначати на тривалі терміни, вибираючи ті дози і способи введення, які найбільш раціональні в даному конкретному випадку.
Найбільш раціональне двоетапне консервативне лікування неспецифічного виразкового коліту: I етап - терапія без застосування стероїдних гормонів, яку отримують всі хворі; II етап - стероидная терапія на тлі триваючої терапії I етапу.
Терапія I етапу, т. Е. Без стероїдних гормонів, включає ряд заходів і препаратів:
1. Дієта з переважанням білків (відварне м'ясо і риба) і обмеженням вуглеводів, жирів і клітковини. У гострому періоді хворі отримують механічно і хімічно щадну дієту. Прісне молоко виключається повністю, молочнокислі продукти (дводобовий кефір і сир) вирішуються при добрій переносимості їх. У міру затихання загострення в їжу додаються каші, фрукти і овочі в відвареному, а пізніше - в сирому вигляді. У хворих з ураженням лівого відділу товстої кишки і схильністю до запорів в раціон додаються сухофрукти (чорнослив, родзинки). У фазі ремісії дієта ще більш розширюється з урахуванням індивідуальних особливостей хворого, але кількість вуглеводів залишається обмеженим з метою зменшення процесів бродіння і щоб уникнути їх сенсибілізуючої впливу.
2. Десенсибилизирующие і антигістамінні засоби застосовуються щодня протягом усього періоду загострення (димедрол або супрастин по 2-3 рази на день), а також і в період ремісії, але в менших дозах (тільки на ніч). Як десенсибилизирующих коштів можуть бути застосовані також саліцилати, але менш тривалий час (1-2 тижні) з огляду на побоювання побічної дії.
3. Вітаміни вводяться постійно у великих дозах *: А, Е, аскорбінова кислота, вітаміни групи В (в першу чергу В12, В6, фолієва кислота), вітамін К. Це вимога обумовлена зменшенням вмісту їх в їжі при строгій дієті і порушенням синтезу мікрофлорою кишечника при одночасному підвищенні потреби.
4. Засоби, що стимулюють репаративні процеси, застосовуються тільки в гострій стадії захворювання, застосування їх в фазі ремісії не тільки не запобігає, але може прискорити настання загострення. При важких формах захворювання, вираженої кровоточивості, анемизации кращі гемотрансфузії. Переливання консервованої крові проводиться по 100-250 мл з інтервалом в 3-4 дня до 5-8 разів. При відсутності зазначених показань до гемотрансфузій застосовується алое або сироватка Філатова протягом 2-3 тижнів. При ураженні дистального відрізка прямої кишки хороший ефект дає місцеве застосування метацила (метилурацилу) в свічках протягом 1-2-3 тижнів (до повної епітелізації ерозій в області сфінктера).
5. Бактеріостатичні кошти застосовуються з метою придушення вторинної інфекції. Найкращий ефект (зменшення і зникнення гнійних нальотів на поверхні слизової оболонки і абсцесів крипт і фолікулів) дає застосування per os сульфаніламідів (етазол, фталазол, сульгин по 4,0 г в день), ентеросептол і мексаформ (по 4-8 таблеток в день) . Слід враховувати зустрічається іноді непереносимість ентеросептола.
Вдалим поєднанням антибактеріального і десенсибилизирующего дії володіє Салазопірин (асульфідін). Включення його в комплекс інших заходів дає позитивний ефект у випадках легких і середньої тяжкості. Нерідко зустрічається непереносимість препарату (диспепсичні явища, лейкопенія), що не дозволяє застосовувати великі дози. При гарній переносимості Салазопірин призначається по 1,0 г 3-6 разів на день протягом 2-3 тижнів, після досягнення чіткого позитивного ефекту доза знижується до 2,0 г в день, і застосування препарату може бути продовжено протягом декількох місяців в амбулаторних умовах з метою профілактики рецидивів захворювання.
Застосування антибіотиків при неспецифічний виразковий коліт протипоказано, так як вони викликають перебудову мікрофлори кишечника, посилюючи дисбактеріоз, і дають алергічні реакції.
Чи виправдане тільки місцеве застосування фурациліну у вигляді крапельних клізм з 300-500 мл розчину 1. 5000. Алергічна реакція на фурацилін також можлива, але зустрічається вкрай рідко.
Показанням до застосування антибіотиків широкого спектру дії, що вводяться парентерально, є лише розвиток сепсису.
6. Препарати, що нормалізують мікрофлору кишечника, як колибактерин, мало ефективні в фазі загострення. Застосування колібактерину в фазі згасаючого загострення (по 2-4 дози на добу) і в фазі ремісії дозволяє у деяких хворих запобігти загостренню або пом'якшити його.
7. Лікувальні клізми можуть бути застосовані в тих випадках, коли немає бурхливого запалення слизової оболонки прямої кишки з різкою кровоточивістю.
При наявності рясного гнійного секрету застосовуються вищеописані клізми з розчину фурациліну. При відсутності вираженої вторинної інфекції і млявості репаративних процесів позитивний ефект дають мікроклізми з риб'ячого жиру або масла насіння шипшини. Додавання бальзаму Шостаковского, за нашими спостереженнями, не збільшує ефективності клізм з риб'ячого жиру.
У 50-60% випадків вищеописана консервативна терапія (I етап) дає позитивний ефект, т. Е. Загострення стихає, і настає ремісія.
Показанням до терапії II етапу, т. Е. Включенню стероїдів на фоні терапії I етапу, є: 1) відсутність. чіткого позитивного ефекту від терапії без стероїдів протягом 3-4 тижнів; 2) бурхливий перебіг захворювання з високою температурою, рясним відділенням крові, тотальним ураженням товстої кишки, т. Е. Випадки гострої форми захворювання, де вичікувальна тактика неможлива; 3) індивідуальний досвід щодо даного хворого, заснований на попередніх госпитализациях, при яких терапія без стероїдних гормонів була неефективна (рис. 43).
Мал. 43. Співвідношення частоти різних показань до застосування стероїдної терапії.
Штрихування в сітку - відсутність ефекту від 1-го етапу терапії; вертикальна - гострий перебіг захворювання; горизонтальна - попереднє застосування стероїдних гормонів; без штрихування - попередній клінічний досвід щодо даного хворого.
Основним протипоказанням до застосування стероїдів є перспектива необхідності хірургічного втручання, так як на тлі стероїдної терапії загоєння операційних ран різко сповільнюється. Гіпертонічна хвороба, виразкова хвороба і діабет є відносним протипоказанням до стероїдної терапії. При необхідності цієї терапії слід застосовувати відповідне «прикриття» з гіпотензивних засобів, вікалін, дієти і обмежуватися місцевим застосуванням стероїдів (у вигляді клізми).
Дози та шляхи введення стероїдних гормонів залежать від клінічних особливостей захворювання. Доза стероїдних гормонів повинна бути по можливості не великий, так як застосовуються вони дуже довго. У випадках середньої тяжкості слід починати з дози в 15 мг, в більш важких - з 20-25 мг преднізолону або адекватної кількості іншого препарату. При відсутності терапевтичного ефекту через 5-7 днів доза збільшується ще на 5 мг. Так поступово визначається та мінімальна доза, яка дає чіткий терапевтичний ефект. Зазвичай достатньо 20 мг, але в окремих випадках ефект виходить тільки від 35-40 мг. Ця доза призначається хворому на той термін, який необхідний для досягнення стану, близького до ремісії, в більшості випадків це 1-3 тижні. Потім доза стероїдів поступово знижується по 5 мг за 5-10 днів, складаючи до моменту виписки зі стаціонару 5-10 мг в день. Загальна тривалість застосування стероїдних гормонів в стаціонарі в більшості випадків становить 1 -1,5 місяця, але у окремих хворих сягає 3-4 місяців. За виписці із стаціонару хворий продовжує прийом мінімальної підтримуючої дози стероїдів (2,5-5,0 мг преднізолону) протягом 2-3 місяців.
При виборі методу введення стероїдних гормонів слід враховувати насамперед протяжність ураження товстої кишки. При лівосторонньому процесі хороший ефект дають лікувальні клізми. Емульсія гідрокортизону вводиться крапельно з 100-300 мл фізіологічного розчину. Ефективна доза гідрокортизону складає в більшості випадків 60 мг (1/2 флакона), але нерідко її доводиться збільшувати до 125 мг (1 флакон). При досягненні позитивного ефекту доза знижується. Введення стероїдів у вигляді лікувальної клізми принципово найвигідніше, так як створює достатню концентрацію препарату в осередку ураження при малому загальному впливі на організм. Введення стероїдів per clismam недоцільно у випадках тотального ураження товстої кишки, а також при неможливості тривалого утримування клізми.
Найбільш поширеним є застосування таблетованих препаратів стероїдних гормонів, так як це технічно просто і препарат легко дозується, що особливо важливо при тривалому амбулаторному прийомі стероїдів. Слід враховувати, що при цьому методі введення зростає небезпека небажаної побічної дії стероїдів.
З таблетованих препаратів з рівним ефектом може бути застосований преднізолон, дексаметазон, триамсинолон. У випадках тривалого застосування стероїдів іноді спостерігається позитивний ефект від зміни препарату.
З методів парентерального введення застосовується внутрішньом'язове (гідрокортизон) і внутрішньовенне (преднізолон). Внутрішньом'язове введення гідрокортизону в важких випадках тотального ураження буває більш ефективним, ніж прийом таблетованих препаратів per os, але в ослаблених хворих можуть розвиватися абсцеси на місці ін'єкції емульсії, тому тривале застосування цього методу введення небажано. Внутрішньовенне крапельне введення преднізолону доцільно в важких випадках.
Раціональна комбінація різних методів введення стероїдних гормонів. Так, при недостатньому ефекті від лікувальних клізм може бути додано одночасне парентеральне введення або прийом таблетованих препаратів per os. Методи введення стероїдних гормонів можуть бути змінені протягом лікування хворого: після отримання чіткого позитивного ефекту від клізм з гідрокортизоном (при лівосторонньому процесі) або парентерального введення (при тотальному ураженні) переходять на дачу таблетованого препарату, прийом якого триває потім і в амбулаторних умовах в якості протирецидивної терапії.
Вищеописана комплексна консервативна терапія у спостерігалися нами хворих в 90% випадків дала позитивний ефект: зняття явищ загострення з поліпшенням в стані хворого або настання клінічної ремісії. Слід підкреслити, що отримання безпосереднього позитивного ефекту не гарантує від настання чергового загострення захворювання. На нашому матеріалі тривалість ремісії в 2/3 випадків не перевищує 1 / 2-1 року. Продовження протирецидивної терапії по виписці з стаціонару подовжує фазу ремісії.
Успіхи консервативної терапії хоча і не вирішують проблему лікування від неспецифічного виразкового коліту, але дозволяють зменшити необхідність колектоміі.
Питання про показання до хірургічного лікування неспецифічного виразкового коліту вирішується спільно терапевтом і хірургом. Абсолютним показанням до термінового оперативного втручання є такі ускладнення, як перфорація, синдром токсичної дилатації, профузні кровотеча. Показанням до планової колектоміі служить безперервний перебіг або рецидивуюча форма з частими загостреннями, що не піддаються консервативної терапії ***.
* Дозування вітамінів: вітамін А - 100 000 ME, або 30-40 мг в день, всередину або ректально; вітамін Е - 100 мг внутрішньом'язово, аскорбінова кислота - 500 - 1000 мг парентерально; фолієва кислота - 10-20 мг; вітамін В12 - 200 ү щодня або 400 ү через день внутрішньом'язово; вітамін В6 - 50-100 мг парентерально; тіамін - 50 мг парентерально; рибофлавін по 0,1-0,2 всередину х 3 або 0,012-0,015 парентерально; вітамін К всередину по 0,015 X 3 pro die протягом тижня або внутрішньом'язово в 0,3% розчині в дозах 60-90 мг pro die протягом 3-5 днів. Аскорбінову кислоту, тіамін, вітамін В6, рибофлавін, пантотенову кислоту рекомендується вводити внутрішньовенно в 500 мл 5% розчину глюкози крапельним або струменевим методом.
** За дії адекватні 5 мг преднізолону: 4 мг тріамсінолона, 0,75 мг дексаметазону, 20 мг гідрокортизону, 25 мг кортизону.
*** Питанням хірургічного лікування неспецифічного виразкового коліту присвячені вітчизняні монографії А. А. Васильєва (1967), І. Ю. Юдіна (1968), Ш. М. Юхвідовой і М. X. Левітана (1969).