топографія нирок
Скелетотопія. Нирки розташовані в внебрюшних просторі, spatium retroperitoneale, екстраперітонеально, по обидва боки від поперекового відділу хребетного стовпа, на рівні XII грудного і трьох верхніх поперекових хребців. Права нирка розташована на 2-3 см нижче лівої, її верхній кінець не досягає XI ребра. XII ребро проектується на ліву нирку, приблизно, посередині, а на праву - між верхньою і середньою її третинами. Розташування нирок буває трьох варіантів: високе, низьке і середнє. При високому розташуванні нирки знаходяться за XI і XII ребрами, при низькому - виступають з-під нижнього краю XII ребра. При витягнутої нирці (відзначено штрихуванням) вона значно заходить за crista iliaca, а при короткій досягає Х-XI хребця. При середньому розташуванні - ліва нирка перетинається XII ребром посередині, а в правої нирки XII ребро "відсікає" її верхню третину. Різна висота розташування нирок має істотне значення при здійсненні оперативних прийомів (його легше проводити при низькому розташуванні нирок, а при високому - його здійснюють через реберний доступ).
Важливе значення в клінічній урологічній практиці має довжина і напрям XII ребра. Зустрічаються варіанти, коли XII ребро має довжину від 1,5 см до 14 см. Якщо XII ребро довге, то воно спрямоване паралельно XI ребру косо вниз, а якщо воно коротке, то напрямок його більш горизонтальне. При боргом XII ребрі здійснюють резекцію його латеральної третини без пошкодження плеври, а при короткому - резекція латерального кінця ребра може призвести до пошкодження плеври.
Синтопия. Кожна нирка розташована в м'язовому нирковому ложі, яке обмежене: латерально-поперечним м'язом живота, ззаду - квадратним м'язом попереку, медіально - великим поперековим м'язом, що прикриває хребетний стовп. Верхня третина нирок розміщена поза ложем і впирається в діафрагму.
Топографо-анатомічні контакти правої і лівої нирок з сусідніми органами відрізняються. Значну частину передньої поверхні правої нирки прикриває печінку, ближче до медіального краю спереду проходить дванадцятипала кишка, а нижче - правий вигин ободової кишки, flexura colica dextra.
Ліва нирка своєю передньою поверхнею зверху стосується шлунка, а нижче - підшлункової залози і петлі тонкої кишки. Латеральний край лівої нирки спереду прикриває селезінка, а ззаду по ньому спускається спадна ободова кишка. Задньою поверхнею нирка прилягає до діафрагми, передньої м'язі живота і квадратної м'язі попереку.
Голотопія. Права нирка проектується на передню черевну стінку в regio epigastrica, umbilicalis et abdominalis lateralis dextra. Ліва нирка проектується в regio epigastrica, umbilicalis et abdominalis lateralis sinistra. Нирки покриті сполучнотканинною капсулою, capsula fibrosa, зовні від якої розташована жирова капсула, capsula addiposa. Передні і задні фасциальні листки, що обмежують нирки, утворюють справа і зліва вниз відкриті кишені. Істотну роль в фіксації нирок відіграє ниркова фасція, fascia renalis, і великі кровоносні судини. Пучки фасції пронизують жирову капсулу і вростають в фіброзну капсулу нирки і частково в адвентиції ниркової балії. В фіксації нирки важливу роль відіграє внутрішньочеревний тиск, судинна ніжка і зв'язку нирки.
будова нирки
На фронтальному розрізі нирка складається з зовнішнього шару (кіркова речовина - кора нирки, cortex renalis, жовто-червоного кольору) і мозкової речовини (мозок нирки), medulla renalis, бузково-червоного кольору. Корковаречовина, cortex renalis, розташована на периферії органу, її товщина - 0,5 см. У кірковій речовині нирки спостерігається чергування темніших і менш темних смуг. Темні ділянки кори мають назву згорнутої або клубочкової частини, pars convaluta, а світлі ділянки конусоподібної форми, називаються променевої частиною, pars radiata.
Мозкова речовина (мозок нирки), medulla renalis, утворено 14-16 нирковими пірамідами, pyramides renales, розташованими верхівками в сторону ниркового синуса, а підставою - до поверхні нирки. Між нирковими пірамідами знаходяться 10-15 ниркових стовпів, columnae renalis, які є відрогами кори.
Верхівки пірамід закінчуються нирковими сосочками, papillae renales, на яких знаходяться 12-25 сосочкових отворів, foramina papillaria, які є продовженням збірних ниркових трубочок пірамід. Ниркові сосочки звернені в порожнину малих ниркових чашок, calyces renales minores, які нараховуються від 8 до 10. Малі ниркові чашечки об'єднуються по 2-3 і утворюють великі ниркові чашечки, calyces renales majores, які відкриваються в ниркову миску, pelvis renalis. Ниркові піраміди з нирковим речовиною, що прилягає до їх основи, називаються нирковими частинками, lobi renales.
Ниркова миска знаходиться в ниркової пазусі позаду ниркової вени і артерії. Стінка ниркових чашок і ниркової балії складається з трьох оболонок: внутрішньої - слизової, середньої - м'язової і зовнішньої - адвентициальной. В області малої ниркової чашечки, де вона охоплює нирковий сосочок, утворюється потовщення шар гладких м'язових клітин. Цей шар разом з кровоносних і лімфатичних судинах і нервовими волокнами утворює так званий склепінчастий (форнікальний) апарат нирки. Він має велике значення в регулюванні проходження сечі з сосочкових проток в ниркові чашечки.
Паренхіма нирки складається з ниркових канальців, tubuli renalis, стінка яких утворена з епітелію. Вони, за участю кровоносних капілярів, утворюють структурну і функціональну одиницю нирки - нефрон, nephron. Нефрон включає до свого складу нирковий тільце і канальцевої ланка. У кожній нирці налічується близько 1 млн нефронів. Нефрони шляхом фільтрації з плазми крові утворюють первинну сечу, яка потрапляє в порожнину капсули. За місцем розташування, нефрони поділяються на коркові і мозкові.
До складу нефрона входять: капсула клубочка, capsula glomerularis, або капсула Шумлянського-Боумена; проксимальний покручений каналець, tubulus contortus proximalis; проксимальний прямий каналець, tubulus rectus proximalis; тонкий каналець, tubulus attenuatus, в якому розрізняють низхідну частину, pars descendens; і висхідну частину, pars ascendens, дистальний прямий каналець, tubulus rectus distalis, і дистальний покручений каналець, tubulus contortus distalis.
Тонкий канадець і дистальний прямий каналець утворюють петлю нефрона, ansa nephrica, петлю Генле. Нирковий тільце, corpusculum renale, має діаметр близько 200 мкм. Воно включає до свого складу судинний (мальпігієві) грудочку, glomerulus, і капсулу, яка його оточує, capsulaglomeruli. Капсула клубочка нагадує двостінні чашу, яка утворена зовнішнім і внутрішнім листами, між якими знаходиться щелевидная порожнину, яка переходить в проксимальное отвір канальця нефрона.
Мозковий промінь разом з грудочками, що його оточують, а також проксимальні і дистальні звивисті канальці нефронів, які відкриваються в розгалужену збірну трубочку, утворюють ниркову часточку, lobulus renalis (А. Хем, Д. Кормак, 1983).
Кровопостачання нирок. Нирки кровоснабжаются нирковими артеріями, аа. renalis, що відходять від черевної аорти: ліва - на рівні другого поперекового хребця, права - на рівні II поперекового хребця. Часто нирки кровоснабжаются додатковими нирковими артеріями, які відходять від аорти або клубовихартерій, що необхідно враховувати в урології.
Ниркові артерії в воротах нирки діляться на передню і задню гілки, від яких відходять междолевие артерії, аа. interlobares, що проходять між пірамідами. За характером розгалуження і територією розташування междолевие артерії, в основному, збігаються з сегментарними артеріями нирки. Від передньої гілки беруть початок чотири сегментарні артерії: верхнього сегмента, segmentum superius верхнього переднього, segmentum anterius superius; нижнього переднього, segmentum anterius inferior, заднього, segmentum posterius, і нижнього сегментів, segmentum inferior. Задня гілка переходить в артерію заднього сегмента. Від сегментарних артерій відходять дугоподібні артерії, аа. arcuatae, і междольковие артерії, аа. interlobular. Дугоподібні і междольковие артерії є джерелом виникнення приносять клубочкової артеріол або приносять судин, vas afferens, які утворюють капілярні клубочки, glomeruli. Вони формують ниркове тільце, corpusculum renale. У судинному клубочку налічують до 50 кровоносних капілярних петель, які не мають поперечних з'єднань. Остання капілярна петля триває в венозну судину. Капілярна сітка судинного клубочка отримала назву дивною артеріальної сітки, rete mirabile, тому що капіляри тут розташовані між двома артеріальними судинами (приносять і виносять артеріол).
Приносять клубочковая артериола, arteriola glomerularis afferens [vas afferens], має добре розвинену внутрішню еластичну мембрану, зовні від якої розміщені гладкі м'язові клітини. Підходячи до ниркового тільця, вона перетворюється в особливі (Юкстагломерулярні) клітини, в цитоплазмі яких містяться гранули, що свідчить про їх секреторної функції. Ендотелій клубочкової кровоносних капілярів має перфоровану цитоплазму.
Виносна клубочкова артеріола, arteriola glomerularis efferens, або виносної посудину, vas efferens, здійснює проведення крові до сечовим канальцям, де утворюється сітка - околотрубочковая капілярна сітка).
Юкстагломерулярні артерії, тобто артерії з одного сіткою капілярів в кірковій речовині нирки, є винятком, хоча вони знаходяться там, де клубочків немає або їх мало. Так, в мозковій речовині прямі артеріоли утворюють густі капілярні сітки між нирковими канальцями і збірними нирковими трубочками пірамід.
Венозна система нирки бере початок від тубулярних капілярів кори, звідки кров відтікає в зірчасті венули, venulae stellatae, які зливаються в радіально розташовані междольковие вени venae interlobulares. З капілярів мозкової речовини формуються прямі венули, venulae rectae, а з повідомлень междолькових вен і прямих венул утворюються дугові вени, vv. arcuatae, а потім - междолевие, vv.interlobares, з яких утворюється нирковавена, v. renales, що впадає в нижню порожнисту вену.
Лімфовідтікання (по Ф. А. Стефаніс) здійснюється через поверхневі і глибокі лімфатичні судини. Глибокі судини виходять з речовини нирки навколо сосочків, супроводжуючи відповідні артерії та вени. Вони діляться на три групи: передні - розташовані попереду ниркової вени; середні - між веною і артерією і задні - позаду ниркової артерії. Поверхневі судини виносять лімфу з жирової і фіброзної капсули нирки. Вони, як правило, впадають в глибокі судини в області воріт органу.
Лімфатичні судини нирки впадають в пріаортовие і поперекові лімфатичні вузли. З цих вузлів лімфа, відтікає від нирки, відводиться до лімфатичних вузлів, розташованих у верхніх відділах черевної порожнини вздовж аорти, нижньої порожнистої вени, в щілини між медіальної і середньої діафрагмальної ніжки. Лімфатичні судини нирки мають численні повідомлення з лімфатичних судинах надниркової залози. підшлункової залози, печінки. яєчка і яєчника.
Іннервація нирок здійснюється нирковим нервовим сплетінням, plexus renalis. Джерелами його формування є nn. splanchnici major et minor, гілки поперекового відділу trunc.us sympaticus, гілки черевного, верхнього брижових сплетення і нирково-аортальні ганглії. Аферентна іннервація здійснюється за рахунок чутливих вузлів блукаючого нерва і спинномозкових вузлів, в яких розташовані чутливі нейрони. Еферентні нервові волокна вегетативної нервової системи (симпатичні і парасимпатичні) досягають гладких м'язових клітин стінок кровоносних судин нирки, чашок і миски. У воротах нирки нирковий сплетіння ділиться на околососудістого сплетіння, які супроводжують судини нирки і разом з ними проникають в паренхіму нирки. У мозковому і кірковій речовині нервові волокна обплітають піраміди і часточки нирки, супроводжують приносять клубочкові артеріоли і досягають капсул клубочків. До стінок сечових канальців і нирковим чашках підходять (безміеліновие) нервові волокна.