ниркова недостаточность.doc
НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ. Основні функції нирок (виведення продуктів обміну, підтримання сталості водно-електролітного складу і кислотно-лужного стану) здійснюються наступними процесами: нирковим кровотоком, клубочкової фільтрацією і канальцями (реабсорбція, секреція, концентраційна здатність). Чи не всяка зміна цих ниркових процесів призводить до важкого порушення ниркових функцій і може називатися нирковою недостатністю. Ниркова недостатність це синдром, що розвивається в результаті важких порушень ниркових процесів, що призводять до розладу гомеостазу, і характеризується азотемією, порушенням водно-електролітного складу і кислотно-лужного стану організму. Гостра ниркова недостатність може виникнути раптово внаслідок гострих, найчастіше оборотних захворювань нирок. Хронічна ниркова недостатність розвивається поступово в результаті прогресуючої незворотною втрати функціонуючої паренхіми.
^ Гостра ниркова недостатність (ОПН).
Етіологія, патогенез. Причини ОПН різноманітні: 1) порушення ниркової гемодинаміки (шок, колапс і ін.); 2) екзогенні інтоксикації (отрути, що застосовуються в народному господарстві і побуті, укуси отруйних змій і комах, лікарські препарати); 3) інфекційні хвороби (геморагічна лихоманка з нирковим синдромом і лептоспіроз); 4) гострі захворювання нирок (гострий гломерулонефрит і гострий пієлонефрит); 5) обструкція сечових шляхів; 6) Аренальная стан (травма або видалення єдиної нирки). Порушення ниркової гемодинаміки і екзогенні інтоксикації викликають 90% всіх випадків гострої ниркової недостатності. Основним механізмом пошкоджень нирок при цих двох формах ОПН є аноксія ниркових канальців. При цих формах ОПН розвиваються некроз епітелію канальців, набряк і клітинна інфільтрація інтерстиціальної тканини, пошкодження капілярів нирок, т. Е. Розвивається некротичний нефроз. У більшості випадків ці пошкодження оборотні.
Діагноз ставлять на підставі раптового падіння діурезу в результаті однієї із зазначених вище причин, наростання азотемії та інших типових порушень гомеостазу. Диференціювати від загострення хронічної ниркової недостатності або її термінальній стадії допомагають дані анамнезу, зменшення розмірів нирок при хронічному гломерулонефриті і пієлонефриті, виявлення хронічного урологічного захворювання. При гострому гломерулонефриті спостерігається висока протеїнурія.
Лікування. З перших годин захворювання показана патогенетична терапія, характер якої визначається причиною, що викликала ОПН. Перш за все, необхідно провести плазмаферез, обсяг якого визначається тяжкістю стану хворого, ступенем інтоксикації. Заміщати видаляємо плазму треба свіжозамороженої плазмою, розчином альбуміну. При розладах гемодинаміки показані протишокові заходи (заповнення крововтрати переливанням компонентів крові, кровозамінників, в / в крапельне введення 100-200-до 400мг преднізолону). При триваючої гіпотонії (після заповнення крововтрати) доцільно внутрішньовенне крапельне введення 1 мл 0,2% розчину норадреналіну в 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. При гострих отруєннях поряд з протишокової терапією вживають заходів з видалення отрути з організму. При масивному гемолізі, якщо гематокрит нижче 20%, виробляють штучне переливання крові (або плазми). Якщо причиною гострої ниркової недостатності є бактеріальний шок, то крім протишокових заходів призначають антибіотики. На самому початку захворювання ОПН в / в вводять 10% розчин магнітола з розрахунку 1 г на 1 кг маси тіла хворого. При триваючої 2-3 доби анурії лікування манітолом недоцільно. У початковому періоді олігурії - анурії діурез стимулюють фуросемідом (в / в по 160 мг 4 рази на добу). Якщо діурез збільшується, то застосування фуросеміду продовжують. Подальша терапія спрямована на регулювання гомеостазу. Дієта, що обмежує надходження білка і калію, повинна бути досить калорійною за рахунок достатньої кількості вуглеводів і жирів. Кількість введеної рідини повинна перевищувати діурез, а також кількість води, втраченої з блювотою і проносом, не більше ніж на 500 мл. У цей обсяг входить 400 мл 20% розчину глюкози з 20 ОД інсуліну. Крім того, при гіперкаліємії в / в вводять 10-20 мл 10% розчину глюконату кальцію і крапельно 200 мл 5% розчину бікарбонату натрію. Великі кількості розчину бікарбонату натрію можна вводити тільки після встановлення ступеня ацидозу і під контролем рН крові.
Внутрішньом'язово вводять тестостерону пропіонат по 50 мг / добу або 100 мг ретаболила один раз в тиждень. Призначення антибіотиків часто буває необхідно, але їх дозу через обмеження виділення нирками зменшують в 2-3 рази. Стрептоміцин, мономіцин, неоміцин в умовах анурії мають досить вираженим ототоксическим властивістю, і їх використовувати при ОПН не слід. Триваюча олігурія і наростання симптомів уремії служать показанням до переведення хворого у відділення гемодіалізу, де йому можна провести екстракорпоральне очищення за допомогою штучної нирки або перитонеального діалізу.
Показаннями до гемодіалізу або перитонеального діалізу є рівень сечовини в плазмі більше 2 г / л, калію - 6,5 ммоль / л; декомпенсований метаболічний ацидоз і клінічна картина гострої уремії. Протипоказання до гемодіалізу: крововиливу в мозок, шлунковий і кишкова кровотеча, тяжкі порушення гемодинаміки з падінням артеріального тиску. Протипоказаннями до перитонеальному діалізу є тільки що вироблена операція на органах черевної порожнини і спайковий процес в черевній порожнині.
Прогноз. При своєчасному і правильному застосуванні адекватних методів лікування більшість хворих з гострою нирковою недостатністю одужують і повертаються до нормального життя.
^ Хронічна ниркова недостатність (ХНН). Етіологія, патогенез. Найбільш часті причини ХНН - хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, нефрити при системних захворюваннях, спадкові нефрити, полікістоз нирок, нефроангиосклероз, діабетичний гломерулосклероз, амілоїдоз нирок, а також урологічні захворювання (двосторонні або єдиної нирки). Основний патогенетичний механізм ХНН - прогресуюче зменшення кількості діючих нефронів, що призводить до зниження ефективності ниркових процесів, а потім до порушення ниркових функцій. Морфологічна картина нирки при хронічній нирковій недостатності залежить від основного захворювання, але найчастіше спостерігається заміщення паренхіми сполучною тканиною і зморщування нирки. Перш ніж виникне ХПН, хронічні захворювання нирок можуть тривати від 2 до 10 років і більше. Вони проходять ряд стадій, умовне виділення яких необхідно для правильного планування лікування, як захворювань нирок, так і хронічною нирковою недостатністю. Коли клубочкова фільтрація і канальцева реабсорбція підтримуються на нормальному рівні, основне захворювання знаходиться ще в стадії, не супроводжується порушеннями ниркових процесів. З плином часу клубочкова фільтрація стає нижче норми, знижується також здатність нирок концентрувати сечу-захворювання вступає в стадію порушення ниркових процесів. У цій стадії гомеостаз ще збережений (ниркової недостатності ще немає). При подальшому зменшенні кількості діючих нефронів і швидкості клубочкової фільтрації нижче 50 мл / хв в плазмі крові підвищуються рівні креатиніну більше 0,02 г / л і сечовини більше 0,5 г / л. У цій стадії потрібно консервативне лікування ХНН. При фільтрації нижче 10 мл / хв азотемія та інші порушення гомеостазу неухильно ростуть, незважаючи на консервативну терапію, наступає термінальна стадія ХНН, в якій необхідно застосування діалізу. При поступовому розвитку ХНН повільно змінюється і гомеостаз - наростають рівні в крові не тільки креатиніну, сечовини, але похідних гуанідину, сульфатів, фосфатів та інших метаболітів. Коли діурез збережений (часто спостерігається поліурія), вода виводиться досить, а рівень натрію, хлору, магнію і калію в плазмі не змінюється. Поліурія може привести до гіпокаліємії. Дуже часто виявляється метаболічний ацидоз. В термінальній стадії (особливо коли виникає олігурія) швидко наростає азотемія, посилюється ацидоз, наростає гіпергідратація, розвиваються гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпермагніємія і особливо небезпечна для життя гіперкаліємія. Сукупність гуморальних порушень обумовлює симптоми хронічної уремії.
^ Симптоми, перебіг. Хворі скаржаться на швидку стомлюваність, зниження працездатності, головний біль, зниження апетиту. Іноді вони відзначають неприємний смак у роті, з'являються нудота і блювота. Хворий блідий, шкіра суха, в'яла. М'язи втрачають тонус, спостерігаються дрібні посмикування м'язів, тремор пальців і кистей. Іноді з'являються болі в кістках і суглобах. Розвивається анемія, з'являються лейкоцитоз і кровоточивість. Часто є артеріальна гіпертензія, яка зазвичай обумовлена основним захворюванням нирок. Межі серця розширені, тони його приглушені, визначаються зміни ЕКГ (іноді вони пов'язані з діскаліеміей). Ця стадія може тривати декілька років. Консервативна терапія дає можливість регулювати гомеостаз, і загальний стан хворого нерідко дозволяє йому ще працювати, але збільшення фізичного навантаження, психічне напруження, погрішності в дієті, обмеження пиття, інфекція, операція можуть призвести до погіршення функції нирок і посилення уремічний симптомів. При фільтрації нижче 10 мл / хв консервативна корекція гомеостазу неможлива. Для цієї термінальної стадії ХНН характерні емоційна лабільність (апатія змінюється збудженням), порушення нічного сну, сонливість вдень, загальмованість і неадекватність поведінки. Особа одутле, сіро-жовтого кольору, свербіж шкіри на шкірі є расчеси, волосся тьмяне, ламке. Наростає дистрофія, характерна гіпотермія. Апетиту немає. Голос хрипкий. З рота відчувається аміачний запах. Виникає афтознийстоматит. Мова обкладений, живіт роздутий, часто повторюються блювота, відрижки. Нерідко - пронос, стілець смердючий, темного кольору. Наростають анемія і геморагічний, синдром, м'язові посмикування стають частими і болісними. При тривалому перебігу уремії спостерігаються болі в руках і ногах, ламкість кісток, що пояснюється уремічний невропатією і ниркової остеодистрофії. Гучне дихання часто залежить від ацидозу, набряку легенів або пневмонії. Уремічна інтоксикація ускладнюється фібринозний перикардитом, плевритом, асцитом, енцефалопатією і уремічний комою.
Діагноз ставлять на підставі даних анамнезу про хронічне захворювання нирок, характерних симптомів уремії, лабораторних даних про азотемії та інших типових розладах гомеостазу. Диференціальної діагностики з гострою нирковою недостатністю допомагають анамнестичні дані і які відрізняють хронічну уремія симптоми (анемія, дистрофія та ін.). Енцефалопатія при хронічній нирковій недостатності відрізняється від нападу енцефалопатії при гострому гломерулонефриті поступовим розвитком, не завжди глибокої комою, дрібними судорожними посмикуваннями окремих груп м'язів, шумним диханням, тоді як ниркова еклампсія має гострий початок і супроводжується повною втратою свідомості, розширенням зіниць, великими судомами і асфіксією.
Лікування ХНН невіддільне від лікування захворювання нирок, яке призвело до ниркової недостатності. У стадії, що не супроводжується порушеннями ниркових процесів, проводять етіологічну і патогенетичну терапію, яка може вилікувати хворого і запобігти розвитку ниркової недостатності або привести до ремісії і більш повільного перебігу захворювання. У стадії порушення ниркових процесів патогенетична терапія не втрачає значення, але збільшується роль симптоматичних методів лікування (гіпотензивні препарати, антибактеріальні засоби, обмеження білка в добовому раціоні-не більше 1 г на 1 кг маси тала, санаторно-курортне лікування та ін.). Сукупність цих заходів дозволяє відстрочити наступ ХНН, а періодичний контроль за рівнем клубочкової фільтрації, ниркового кровотоку і концентраційної здатністю нирок за рівнем креатиніну і сечовини в плазмі дає можливість протезувати перебіг захворювання. Консервативне лікування хронічної ниркової недостатності: терапевтичні заходи в основному спрямовані на відновлення гомеостазу, зниження азотемії і зменшення симптомів уремії.
Прогноз. Гемодіаліз і пересадка нирки змінюють долю хворих ХНН, дозволяють продовжити їхнє життя і досягти реабілітації на роки. Відбір хворих для цих видів лікування проводиться фахівцями центрів гемодіалізу і трансплантації органів.