Нирковий канальцевий ацидоз типу 1 (дистальний)
Зустрічаються спорадичні випадки захворювання, хоча зазвичай воно успадковується по аутосомно-домінантним типом. Величина рН виведеної сечі не знижується в нирках внаслідок того, що в збірних протоках відбувається надмірна зворотна дифузія іонів водню з просвіту в кров, або внаслідок неможливості транспорту іонів водню в напрямку, протилежному надмірно високому градієнту рН. Оскільки як титрування буферів сечі, так і дифузне уловлювання іонів NH4 в канальцях обумовлені низькою величиною рН всередині просвіту канальців, кислоти виводяться в недостатніх кількостях. Однак виведення амонію з сечею здійснюється на тому ж або навіть більш високому рівні, ніж у здорових людей при однаковому ступені лужності сечі. Існує також тенденція до зміни величини осмотичного тиску сечі і порушення механізму збереження калію в організмі.
Таблиця 228-2. Порівняння трьох типів ниркового канальцевого ацидозу
Ацидоз без зсуву в бік аніонів
Мінімальна величина рН сечі
відфільтрованого кількості НСОз
Концентрація калію в сироватці крові
Добова екскреція кислот
Висока для даного рН
Низька для даного рН
Добова потреба в НСО3 для відшкодування його витрат
НСО3 - бікарбонат. Нирковий канальцевий ацидоз типу 3 є рідкісною формою, що представляє собою поєднання ниркового канальцевого ацидозу типів 1 і 2.
При хронічному ацидозі реабсорбция кальцію в канальцях зменшується, що призводить до розвитку ниркової гиперкальцийурии і слабкого вторинного гіперпаратиреозу. Результатом гиперкальцийурии, підвищеної лужності сечі і низьких концентрацій цитрату (який в нормі служить для зв'язування приблизно 40% кальцію сечі) є утворення каменів, що складаються з фосфату кальцію, і сосочковий нефрокальциноз. У дітей внаслідок рахіту сповільнюється зростання; це порушення росту усувається при корекції ацидозу бікарбонатом натрію або іншими лугами. У дорослих захворювання кісток приймає форму остеомаляції. Як у дітей, так і у дорослих ураження кісток може бути частково результатом індукованої ацидозом втрати кісткових мінералів і неадекватного освіти 1,25-дигидроксивитамина D3 [1,25 (ОН) 2 D3]. Оскільки уражена нирка не в змозі зберегти калій в організмі або забезпечити нормальний процес концентрації сечі, то у хворого розвиваються поліурія і гіпокаліємія. При виникненні стресу, обумовленого випадковим захворюванням, ацидоз і гіпокаліємія можуть прийняти становлять загрозу для життя форми.
Діагноз описуваного захворювання слід припустити за наявністю таких ознак, як остеомаляція або рахіт, гіперхлоремічний ацидоз при підвищеній лужності сечі, камені, що складаються з фосфату кальцію, і нефрокальциноз. Для того щоб підтвердити, що рН сечі неможливо знизити до нормальних значень, слід виконати навантажувальну пробу з хлоридом амонію (NH4 Cl): призначають пероральний прийом 0,1 г (1,9 ммоль) NH4 Cl на 1 кг маси тіла і спостерігають за змінами в часі рН крові і сечі. Незважаючи на те що системний ацидоз посилюється, рН сечі не стає нижче 5,5. Слід переконатися, що під час проведення цієї проби у хворого немає інфекційного захворювання сечових шляхів, оскільки бактерії можуть виділяти уреазу, яка, гидролизуя сечовину, перетворює її в аміак і сприяє надмірному защелачиванию сечі. У тому випадку, якщо гйперхлореміческій ацидоз має важку форму, а сеча - сильно лужний рН, така проба не потрібна.
Заплутана ситуація може виникнути, якщо ПКА типу 1 розвивається в результаті нефрокальциноза, обумовленого спадкової ідіопатичною гіперкальційурія. В цьому випадку камені зазвичай складаються з оксалату кальцію, а гіпокаліємії немає. Інші спадкові захворювання, що викликають розвиток ПКА, такі як губчаста зміна мозкової речовини нирки, галактоземія, недосконалий десмогенез, хвороба Фабрі і спадковий овалоцитоз, можна виключити з властивим їм клінічними ознаками. Необхідно обстежити родичів хворого, який страждає ПКА типу 1 для виявлення цієї піддається корекції причини пошкодження нирок.
Лікування. Для лікування хворих можна рекомендувати таблетки бікарбонату натрію (10 гран = 7,2 ммоль підстави) і розчин Shohl (1 ммоль підстави на 1 мл, у вигляді Na- і К-цитрату); дозу в 0,5-2 ммоль / кг слід розділити на 4-5 прийомів на добу. Сумарну дозу лугу слід збільшувати до тих пір, поки не зникнуть ацидоз і гіперкальційурія. Хворих необхідно обстежити 2 рази в рік, при цьому у них слід визначати концентрації хлоридів і СO2 в сироватці крові, а також кількість виділяється з сечею кальцію. Зазвичай немає необхідності в добавках калію в харчовий раціон. Потреба в лугах зазвичай зростає під час випадкових захворювань, але зазвичай вона менше 4 ммоль / кг на добу.
Нирковий канальцевий ацидоз типу 2 (проксимальний)
Проксимальний ПКА зазвичай розвивається як частина генералізованого порушення функції проксимальних канальців. Він може бути тимчасовим порушенням дитячого віку, яке зазвичай зникає в дитинстві. Була описана виявлена в одній сім'ї ізольована форма ацидозу цього типу, т. Е. Без супутніх фосфатурии, аминоацидурии і урикозурії. Патофізіологія проксимального ПКА однакова і при ізольованій його формі, і в тому випадку, коли він є частиною генералізованого процесу. Порушується реабсорбція бікарбонату в проксимальних канальцях і розвивається виснаження запасів бікарбонату в організмі внаслідок надмірних втрат його з сечею при збереженні нормальної концентрації бікарбонату в плазмі крові. У міру зменшення концентрації бікарбонату в плазмі крові його фильтруемая частка знижується до такого рівня, який може бути реабсорбіровать пошкодженими канальцями. Потім бікарбонати в сечі зникають і величина рН сечі знижується. Запаси калію в організмі виснажуються і розвивається гіпокаліємія, особливо в тому випадку, якщо хворому вводять додаткові кількості лугів, оскільки бікарбонат екскретується в сечу частково у вигляді калієвих солей. Гіперкальційурія помірна, камені утворюються рідко. Під час проведення проби навантаження з NH4 Cl величина рН сечі зменшується до значень нижче 5,5.
У лікуванні часто немає необхідності. У тих випадках, коли ацидоз важкий, хворому слід призначити щоденне введення бікарбонату в великих кількостях, часто понад 4 ммоль / кг і навіть до 10 ммоль / кг на добу, оскільки він швидко виводиться в сечу. Інший метод полягає в призначенні будь-якого гідрохлортіазиду і дієти без солі. що сприяє незначного зменшення об'єму рідини і збільшення реабсорбції бікарбонату в проксимальних канальцях, знижуючи тим самим необхідну дозу бікарбонату. Під час лікування в їжу необхідно додавати калій, оскільки надмірна кількість бікарбонату натрію досягає дистальних відділів нефрона, де велика кількість натрію обмінюється на калій, який потім виводиться з сечею.
Нирковий канальцевий ацидоз типу 4
Деякі хворі страждають нирковим канальцевим ацидозом такої форми, яка відрізняється від ПКА, типів 1 і 2, і це захворювання отримало назву ПКА типу 4. У подібних хворих також спостерігається метаболічний ацидоз без істотного зрушення в бік аніонів, але відрізняється від ПКА типу 1 тим, що в період загострення процесу сеча у хворих стає кислою (див. табл. 228-2), а від ПКА типу 2 тим, що у цих хворих з сечею виводиться лише невелика кількість бікарбонату, і тому потрібна добова доза, що вводиться луги становить менше 4 ммоль / к маси тіла. Ці хворі відрізняються від хворих з ПКА типів 1 і 2 підвищеною концентрацією калію в сироватці крові і малою кількістю виведеного з сечею аміаку. У цих хворих не розвивається синдром Фанконі, не утворюються камені в нирках. З огляду на те що у цих хворих порушений процес виведення калію і водню, вважають, що у них є генералізована дисфункція дистальних відділів нефронів, обумовлена або дійсним захворюванням нирок, або аномальними рівнями змісту альдостерону. Гіперкаліємія ускладнює ацидоз, пригнічуючи вироблення нирками аміаку, що є найбільш важливим буфером в сечі, і тим самим обмежуючи виведення кислот з сечею.
Найчастіше у хворих з ПКА типу 4 спостерігається гіпоренінеміческій гіпоальдостеронізм; концентрації реніну та альдостерону в плазмі крові у них нижче нормальних значень навіть при зниженні об'єму позаклітинної рідини. Зазвичай причинами цього захворювання служать діабетична нефропатія, який розвинувся в результаті гіпертензії нефросклероз і хронічні тубулоінтерстиціальні нефропатії. Гіперкаліємію і ацидоз можна коригувати заміщають дозами мінералокортикоїдного гормону, такого як флудрокортизон, в дозах 0,1-0,2 мг на добу; деяким хворим може знадобитися доза в 0,3-0,5 мг на добу, що змусить припустити наявність нечутливості канальців до дії цього гормону. Фуросемід також може знизити рівні гіперкаліємії і ацидозу за умови, що кількість що надходить в організм солі буде досить для запобігання зниженню обсягу позаклітинної рідини.
Менш поширеним станом у хворих з ПКА типу 4 є резистентна до дії мінералокортикоїдних гормонів гіперкаліємія; в цьому випадку тяжкість гіперкаліємії і аці доза не зменшується, незважаючи на лікування мінералокортикоїдною гормоном. Цей стан розвивається у невеликого числа таких страждають основним захворюванням нирок хворих, у яких є також значне виснаження запасів солі в організмі внаслідок пошкодження дистальних відділів нефронів. Концентрації реніну та альдостерону в плазмі крові підвищені, і у хворих відзначають схильність до зменшення обсягу позаклітинної рідини. Лікування полягає в додаванні в харчовий раціон солі і лугів, необхідності використовувати мінералокортикоїдні гормони немає. У інших хворих зі слабкою ступенем ацидозу без ознак захворювання нирок не відбувається втрат натрію з сечею. Концентрація реніну і альдостерону в плазмі крові у них низькі, але гіперкаліємія і ацидоз нечутливі до впливу мінералокортикоїдних гормонів. Причиною цього вважають ненормально високу проникність дистальних канальців для іонів хлориду; реабсорбция хлориду натрію підвищена; припускають, що різниця потенціалів на поверхні епітелію дистальних канальців і на базальної мембрані знижена, секреція калію зменшена, оскільки вона залежить від трансепітеліальном заряду, гіперкаліємія викликає розвиток ацидозу, пригнічуючи утворення аміаку, а збільшення обсягу позаклітинної рідини в результаті абсорбції хлориду натрію знижує концентрації реніну та альдостерону і викликає розвиток гіпертензії. Основним свідченням такої послідовності подій є те, що вливання натрію з такими аніонами, як бікарбонат або сульфат, збільшує втрату калію до нормального або сверхнормального рівнів. Лікування при цьому рідко зустрічається стані полягає в застосуванні тіазидового діуретиків або призначення дієти без солі.
Первинна минералокортикоидная недостатність, що виникає в результаті захворювань наднирників, також призводить до розвитку гіперкаліємії і ацидозу. Діагностика і лікування захворювань наднирників розглянуті в гл. 325.