Хто є застрахованою особою
Працюючі громадяни визнаються застрахованими під час виконання однієї з таких умов (ст. 10 Закону N 326-ФЗ):
- самостійно забезпечує себе роботою (індивідуальний підприємець, нотаріус, адвокат, який займається приватною практикою);
- є членом селянського (фермерського) господарства;
- є членом сімейної (родовий) громади корінних нечисленних народів Півночі, Сибіру і Далекого Сходу РФ, які проживають в районах Півночі, Сибіру і Далекого Сходу РФ, що займається традиційними галузями господарювання.
Застрахованими можуть бути і непрацюючі громадяни:
- пенсіонери, незалежно від підстави призначення пенсії;
- студенти-очники, учні в освітніх установах початкового, середнього та вищої професійної освіти;
- безробітні громадяни, зареєстровані відповідно до законодавства про зайнятість;
- один з батьків або опікунів, зайнятий доглядом за дитиною до досягнення нею трьох років;
- працездатні громадяни, зайняті доглядом за дітьми-інвалідами, інвалідами I групи, особами, які досягли віку 80 років;
- інші непрацюючі за трудовим договором громадяни, за винятком військовослужбовців і прирівняних до них осіб.
Права і обов'язки застрахованих осіб
Закон N 326-ФЗ наділив застрахованих осіб новими правами і поставив їм нові обов'язки.
Застрахована особа отримала право вибору.
Схема взаємодії застрахованих осіб, страхових і медичних організацій, ФФОМС, ТФОМС і роботодавців змінилася.
Тепер же вибирати (або міняти один раз протягом календарного року) страхову медичну організацію може тільки сама застрахована особа. Закон N 326-ФЗ не передбачає укладення договорів між фірмами та страховими компаніями.
Зауважимо, обов'язкове медичне страхування дітей до дня державної реєстрації народження здійснюється страховою організацією, в якій застраховані їх матері (інші законні представники). Після того як дитина зареєстрований і до досягнення нею 18 років (придбання дієздатності), обов'язкове медичне страхування здійснюється страховою компанією <1>, яку вибере законний представник (батько).
<1> Якщо громадянин переїжджає, він має право змінювати страхову медичну організацію частіше ніж раз на рік (пп. 3 п. 1 ст. 16 Закону N 326-ФЗ).
Вибір медичного закладу. Застраховані особи мають право вибирати і медичний заклад. Можна вибрати будь-який з тих, яке бере участь в реалізації територіальної програми ОМС. Відповідний список повинна надати страхова компанія. Крім того, він розміщується на сайтах територіальних фондів ОМС.
Зауважимо, що Закон N 326-ФЗ передбачає такі поняття, як базова (первинна медико-санітарна, швидка медична та спеціалізована допомога) і територіальна програма ОМС. Перша діє на всій території Росії, друга - в тому суб'єкті, де видано поліс. Вона включає в себе види і умови надання медичної допомоги, перелік страхових випадків, встановлені базовою програмою з урахуванням структури захворюваності в суб'єкті Російської Федерації. Перелік нездужань (станів), при яких медична допомога надається в рамках базової програми, наведено в таблиці на с. 29.
Таблиця. Перелік хвороб (станів), при яких медична допомога надається в рамках базової програми
Види захворювань (станів)
Окремі стани, що виникають у дітей в перинатальному періоді
Вибір лікаря. Крім того, вибір лікаря також право застрахованої особи (п. 5 ч. 1 ст. 16 Закону N 326-ФЗ). Для цього потрібно написати заяву на ім'я керівника медичної організації (головного лікаря).
Крім того, не потрібно буде переоформляти поліс при переїзді. Правда, тільки в тому випадку, якщо в новому регіоні працює страхова організація, в якій громадянин був раніше застрахований. Якщо на новому місці немає тієї ж страхової компанії, протягом одного місяця потрібно буде знову вибрати страхову компанію за новим місцем проживання.
Раніше видані поліси старого зразка діють до заміни на єдині поліси.
Оскільки співробітники, як правило, звертаються за допомогою в бухгалтерію свого підприємства, бухгалтер може розповісти їм про те, як діяти (див. Пам'ятку працівникові на с. 31).
Яку страхову компанію вибрати?
Якщо громадянин, у якого немає поліса, щоб більш не вернувся в будь-яку страхову компанію, вибір за нього зробить ТФОМС. Фонд прикріпить вас до тієї компанії, яку вибере сам. Якщо громадянин, який має поліс, не надасть заяву про вибір (заміні) страхової організації, він вважається застрахованим організацією, в якій страхувався раніше.
Які документи подати?
Діти після державної реєстрації народження та до 14 років:
- свідоцтво про народження;
- документ, що засвідчує особу представника дитини;
- страхове свідоцтво обов'язкового пенсійного страхування (при наявності).
Громадяни Росії у віці 14 років і старше:
- документ, що засвідчує особу;
- страхове свідоцтво обов'язкового пенсійного страхування (при наявності).
- посвідчення біженця або свідоцтво про розгляд клопотання про визнання біженцем або довідка з ФМС про прийняття скарги на рішення про позбавлення статусу біженця.
Іноземні громадяни, які постійно проживають в Росії:
- паспорт іноземного громадянина;
- вид на проживання з відміткою про реєстрацію за місцем проживання;
- страхове свідоцтво обов'язкового пенсійного страхування (при наявності).
Іноземні громадяни, які тимчасово проживають в Росії:
- паспорт іноземного громадянина або інший документ, встановлений федеральним законом або визнаний відповідно до міжнародного договору РФ в якості документа, що засвідчує особу іноземного громадянина, з відміткою про дозвіл на тимчасове мешкання в Російській Федерації та відміткою про реєстрацію за місцем проживання;
- страхове свідоцтво обов'язкового пенсійного страхування (при наявності).
Особи без громадянства, які постійно проживають в Росії:
- документ, що визнається відповідно до міжнародного договору Російської Федерації в якості документа, що посвідчує особу особи без громадянства;
- вид на проживання;
- страхове свідоцтво обов'язкового пенсійного страхування (при наявності).
Особи без громадянства, які тимчасово проживають в Росії:
- документ, що визнається відповідно до міжнародного договору Російської Федерації документом, що посвідчує особу особи без громадянства, з відміткою про наявність дозволу на тимчасове мешкання в Російській Федерації та відміткою про реєстрацію за місцем проживання;
- страхове свідоцтво обов'язкового пенсійного страхування (при наявності).
Страхова медична організація видає поліс в день подачі заяви.
У разі втрати поліса необхідно подати письмову заяву в страхову компанію. У заяві слід описати причини і обставини втрати. У цьому випадку буде виданий новий поліс, а втрачений визнаний недійсним
Для працюючих громадян ними є організації, громадяни, які не визнані індивідуальними підприємцями, які виробляють виплати фізичним особам, а також індивідуальні підприємці, нотаріуси, адвокати, які займаються приватною практикою.
Для непрацюючих громадян страхувальники - це органи виконавчої влади суб'єктів РФ (наприклад, департамент охорони здоров'я краю, області).
Страхувальники зобов'язані (п. 2 ст. 17 Закону N 326-ФЗ):
- реєструватися (зніматися з обліку) в цілях ОМС в територіальних органах ПФР (раніше - в ТФОМС). Для цього документи можна подати в паперовому або електронному вигляді;
- своєчасно і в повному обсязі сплачувати страхові внески на ОМС.
Страхувальники мають право отримувати інформацію про реєстрацію та перерахованих внесків до ФФОМС і ТФОМС (ч. 1 ст. 17 Закону N 326-ФЗ).
Відомості про застраховану особу - це, зокрема:
- П.І.Б. застрахованої особи, стать, дата і місце народження, громадянство, паспортні дані, місце проживання, місце і дата реєстрації;
- страхової номер індивідуального особового рахунку (СНІЛС);
- номер поліса ОМС застрахованої особи, дані про обраної страхової організації, дата реєстрації як застрахованої особи;
- статус застрахованої особи (що працює, непрацюючий).
При веденні персоніфікованого обліку відомостей про медичної допомоги, наданої застрахованим особам, буде збиратися, зокрема, така інформація, як номер поліса ОМС, діагноз, найменування медичної організації, що зробила послуги, види наданої допомоги, її обсяги, вартість і т.п.
Примітка. Добровільне медичне страхування