Шкірна пластика - це хірургічна операція по заміщенню дефектів шкіри, що виникли після поранень, опіків або оперативних втручань. Однак зараз стало популярним робити пластичну операцію просто за бажанням. Спочатку ж вважалося, що вдаватися до подібних методів потрібно тільки у виняткових випадках, коли необхідно виправити дефект після будь-якого пошкодження верхніх шарів епідермісу.
Історія шкірної пластики
Операції на шкірі для відновлення носа застосовувалися в Стародавньому Єгипті, а також - в Стародавній Індії за багато років до нашої ери. Пластичні операції із застосуванням шкірної пластики описані в роботах А. Цельса. У 1597 р в Болоньї вийшов трактат з пластичної хірургії Талья- Коцца (G. Tagliacozzi), в якому описаний метод пересадки шкірного клаптя, взятого на верхньої кінцівки, для заміщення відрізаних частин особи, зокрема для пластики носа.
Шкірна пластика отримала подальший розвиток в працях вітчизняних вчених. Ю. К. Шимановський в 1865 році видав фундаментальне керівництво з пластичної хірургії «Операції на поверхні людського тіла».
У 1869 р Ж. Реверден обгрунтував і справив вільну пересадку шкіри.
Російські хірурги П. Я. Пясецкіп (1870), А. О. Яценко (1871), С. М. Янович-Чайнскій (1870) вдосконалили вільну шкірну пластику. Метод операції круглим шкірним стеблом на живильної ніжці, який отримав широке застосування в пластичної хірургії, розробив в 1916 р В. П. Філатов.
У 1930 р Дуглас (В. Douglas), а в 1937 р Драгстедта і Вілсон (L. Dragstedt, Н. Wilson) запропонували метод операції на шкірі дірчастими шкірними клаптями, який вдосконалили під час Великої Вітчизняної війни Б. В. Ларін ( 1943), Ю. Ю. Джанелідзе (1945), Н. Н. Блохін (1946).
Новий етап у розвитку методик почався після створення дерматома Педжеттом (Е. С. Padgett, 1939), М. В. Колокольцева (1947 - клейовий, 1952 - електричний дисковий), що дозволив проводити хірургію розщепленими шкірними трансплантатами різної товщини.
Види шкірної пластики
Розрізняють первинну і вторинну (ранню і пізню) шкірну пластику. Первинна виконується в найближчі години після поранення, вторинна - після утворення грануляцій (рання операція), виразок і довго не гояться ран (пізня шкірна пластика). Залежно від джерела забирається ділянки шкіри, виділяють аутопластику, гомопластика і гетеропластіку; за сучасною номенклатурою гомопластика - аллопластика, гетеропластіка - ксенопластику.
Показання до шкірних операціями
Відновлювальна хірургія показана при пораненнях, що супроводжуються великими дефектами шкірних покривів (наприклад, при скальпована ранах гомілки, кисті), відразу ж після хірургічної обробки або в більш пізні терміни, після утворення грануляцій, коли на рану не вдається накласти вторинний шов.
Також, подібна методика застосовується для закриття дефектів, що утворилися після видалення деформуючих рубців, новоутворень, туберкульозних уражень шкіри, при пластичних операціях в челюстноліцевой хірургії, при операціях з приводу слоновості і пороків розвитку кінцівок (наприклад, синдактилії). Особливо широке застосування пластична хірургія отримала при лікуванні опіків для закриття гранулюючих ран, після некроектомій.
Протипоказання
Шкірна пластика заборонена при важкому стані, виснаженні хворого, підвищеній температурі і значному бактеріальному забрудненні рани, сепсис. Вся справа в тому, що подібні операції досить важко переносяться організмом.
Передопераційна підготовка при проведенні вторинної шкірної пластики має величезне значення для приживлення трансплантата. Вона включає повноцінне висококалорійне харчування хворого з достатньою кількістю білків і вітамінів, переливання крові, а також - підготовку області дефекту тканин, що підлягають закриттю. При довго не гояться ранах і виразках підготовка до операції на шкірі включає очищення поверхні рани від некротичних тканин, ліквідацію патогенної мікробної флори і гострого запального процесу. З цією метою застосовують лікування пов'язками з різними антисептичними розчинами, сульфаніламідами, антибіотиками і ферментами з урахуванням фазності процесу загоєння ран. Грануляції і рубці січуть, дно виразки або рани ретельно обробляють. Пластика свіжих ран проводиться після повноцінної хірургічної обробки, а також - під місцевим або загальним знеболенням, залежно від площі поверхні оперується.
Методи шкірної пластики
Запропоновано наступні методи подібної операції:
- вільна шкірна пластика;
- невільна;
- на живильної ніжці;
- комбінована.
Вільна шкірна пластика
При використанні такого методу ділянки шкіри повністю відділяють від донорського ділянки і пересаджують на область дефекту. Розрізняють при вільної пересадки шкіри пересадку розщепленим і полнослойних шкірним трансплантатом.
Ж. Ревердон (1889) пересаджував на гранулюючу поверхню невеликі ділянки епідермісу площею 2 - б мм 2. С. М. Яновічайскій (1870) пересаджував шкірні траісплаптати розмірами 4 - 12 мм 2. містять епідерміс і частина дерми, вперше з успіхом застосувавши цей метод для закриття дефектів після вогнепальних поранень.
Дейвіс (J. S. Davis, 1914) пересаджував шкірні трансплантати, які включають до 8/4 всієї товщі шкіри.
Тірш (К. Thierscn, 1874) запропонував методику операції тонким розщепленим трансплантатом, що містить тільки епідерміс. Невеликі тонкі смуги епідермісу зрізали спеціальним ножем і пересаджували на гранулюючих рани.
Оллье (L. Ollier, 1872) виробляв пластику трансплантатами великих розмірів, до 4 - 8 см пізніше він застосовував для шкірної пластики трансплантати на всю товщину шкіри.
Блейр (V. Р. Blair) і Браун (J. В. Brown, 1929) застосували ручний спосіб розщеплення шкіри, за допомогою якого їм вдалося отримати дермоепітеліальние трансплантати різної площі товщиною 0,3 - 0,4 мм.
Широке поширення отримала дерматомная операція розщепленим каліброваним, тобто, заздалегідь наміченої товщини, трансплантатом.
У нашій країні подібної хірургії розщепленим дерматомная трансплантатом присвячені роботи Н. Н. Блохіна, Б. А. Петрова, М. В. Колокольцева, Е. І. Шумілкін, Т. Я. Ар'єва, А. К. Тичінкіной і інших хірургів. При дерматомной методикою тонкі шкірні трансплантати укладають на попередньо підготовлену поверхню рани і покривають пов'язкою, що давить. На другу добу обов'язково проводять обережну зміну пов'язки, щоб уникнути зсуву трансплантата висохлої пов'язкою. Більш товсті дерматомная трансплантати застосовують для операцій на обличчі, долонних поверхнях кистей, в області суглобів і підошовних поверхонь стоп. Ділянка шкіри, використаний для пластики (донорський), покривають стерильною пов'язкою; він може бути використаний повторно для пластики через 8 - 10 днів, а при необхідності - багаторазово, що особливо важливо при лікуванні великих опіків.
Б. А. Петров (1950), Моулу Mowlem, 1952) і Джексон Jackson, 1952) для закриття ран після обширних опіків застосували цю технологію з стрічкоподібними чергуються розщепленими іуто- м гомотрансплантатами. К. п. Вироблялася в кінці 3-го тижня після опіку. Аутона гомотраісілантатамі закривається вся поранена поверхню. Го- мотрансплінтати повільно розсмоктуються, аутотрансплантат, поступово розростаючись в сторони, покривають грануляції. Застосовують тонкі клапті товщиною 0,1 - 0,2 мм \ вони приживляються краще, ніж товсті, не вимагають фіксації до країв рани і майже не підвладні га юті я ретракции. При недостатньому запасі шкіри, при великих опіках Габарро (Р. Gabarro, 1943) запропонував "марочний" спосіб - з невеликими прямокутними трансплантатами.
Полнослойних вільну пластику запропонував Лоусон (О. Lawson, 1870) і А. С. Яценко (1871). Розміри трансплантатів 2 - 4 або 6 мм 2. Краузе (F. Krause) в 1893 р застосував трансплантати до 20- 25 см 2.
П. Я. Пясецький (1870) дли кращого приживлення шкірні трансплантати занурював в лунки, які попередньо робив в грануляції. Цей «погружной» метод пересадки шкіри був пізніше вдосконалений Брауном (W. Braun, 1920) і Альглавом (Г. A lglave, 1927). Браун пересаджував невеликі епідермальні трансплантати голкою під грануляції. Альглав навантажував полнослойних шкірні трансплантати під грануляції або в лунки, створені шляхом вискоблювання грануляцій. Дірчастий клапоть-сито застосовується для закриття великих дефектів шкіри. Дуглас спочатку наносив кругові насічки в області трансплантата, після чого шкірний клапоть отсепаровивают, залишаючи круглі ділянки шкіри для еіітелізаціі донорської рани. Драгетет і Вілсон на шкірному трансплантаті виробляли лінійні розрізи. Донорська рана зашивалася наглухо. Створення отворів в трансплантаті сприяло хорошому дренированию рани і дозволяло збільшити площу трансплантата.
Однією з різновидів полнослойних вільної шкірної пластики є реплантації на рану шкірних клаптів, повністю відірваних в момент травми, запропонована В. К. Красовітовим в 1935 р Метод реплантації шкірних клаптів але Красовітову при скальпована ранах голови, кінцівок з успіхом застосовують в невідкладної хірургії. При забрудненні скальповану шкіру миють милом і щіткою в проточній воді, масляні плями видаляють ефіром, після чого шкірний клапоть занурюють в розчин риванолу.
Підшкірну клітковину видаляють за допомогою дерматома, шкірний клапоть висушують і пересаджують на рану. Реплантація шкіри допустиме протягом 6 годин після поранення, проте розроблені методи, що дозволяють значно подовжити терміни збереження життєздатності) шкірного клаптя.
Невільна шкірна пластика
Ця методика включає пластику місцевими тканинами і трансплантатами з віддалених частин толу на тимчасовій живильної ніжці. К. і. місцевими тканинами здійснюється шляхом мобілізації краса рани або за допомогою додаткових (послаблювальних) розрізів. Для попередження натягу країв на лих наносять один або два паралельних розрізу. Застосовують також дрібні насічки на всю товщу шкіри поблизу рани. При великих розмірах рани застосовують зсувні фігурні способи операцій. Розроблено різні варіанти поздовжніх розрізів для закриття круглих дефектів в ран різної форми (овальної, трикутної, прямокутної), а також зсувних клаптів для пластики квадратних дефектів - за пропозицією Ю. К. Шимановського (1864).
Операція зустрічним переміщенням суміжних трикутних клаптів рекомендована А. А. Лімберга в 1963 р .; вона застосовується для закриття дефектів шкіри після видалення стягають рубців в області суглобів кінцівок, обличчя, невеликих пухлин шкіри, а також при довго не гояться ранах кінцівки. Трикутні клапті викроюють зі шкіри разом з підшкірної клітковиною так, щоб кути їх вершин були рівні 30-45 або 60 °. Трикутні клапті з кутом 30 ° застосовують на обличчі, де умови кровопостачання краще. На кінцівках рекомендують застосовувати клапті з кутом 45 або 60 °, при яких краще забезпечується кровопостачання. Шматки отсепаровивают і після гемостазу взаємно переміщують і зближують швами без натягу.
Мостовидной шкірна пластика
Мостовідний спосіб операції полягає в закритті шкірних дефектів за допомогою мостовидних клаптів, що включають шкіру і підшкірну клітковину. Для закриття ран кисті або передпліччя мостовидний клапоть викроюють з шкірних покривів передньої або бічної поверхні живота. Така пластична операція на ніжці застосовується і для закриття ран в області суглобів шляхом переміщення шкірного клаптя, прилеглого до рани (індійський спосіб). Порівняно рідко (в основному при великих вентральних грижах) застосовується cutis-subcutis, рекомендований С. П. Шиловцева.
комбіновані методи
Н. В. Алмазова (1923) застосовувала індійський спосіб для пластики дефектів тканин на обличчі.
Цей метод застосовують і для закриття дефектів кукси кінцівки. Поверхню рани, що утворюється на місці переміщеного клаптя, при необхідності закривають розщепленим шкірним трансплантатом. При італійському способі клапоть на живильному ніжці викроюють у віддалених від дефекту областях тіла. Метод застосовують частіше для закриття шкірних дефектів на кінцівках (кисті, гомілки, квиління). Перший етап операції включає викроювання шкірного клаптя, зашивання донорської рани і фіксацію трансплантата до країв шкірного дефекту. На другому етапі відсікають його ніжку (після приживлення клаптя). За допомогою італійського методу вдається закрити шкірні дефекти площею 45 - 70 см 2.
Для закриття більш великих дефектів застосовують комбіновану операцію, при якій ложе клаптя закривають розщепленим трансплантатом. Одним із способів комбінованої К. п. Є метод Тичінкіной, що включає три етапи. Спочатку викроюють шкірний клапоть з широкою основою і отсепаровивают його від підлеглих тканин. Поверхню рани живильної ніжки клаптя і всю площу рани донорського ділянки закривають розщепленим шкірним аутотрансплантатом, після чого викроєний клапоть повертають на місце і фіксують швами. Через 2 тижні клапоть повторно відокремлюють від ложа, видаляють грануляції на його внутрішній поверхні і підшивають до освіження країв дефекту. Через 4 - 5 тижнів відсікають живильну ніжку. Цей метод особливо показаний при закритті дефектів на «робочих» поверхнях кінцівок.
Спосіб пластики круглим шкірним стеблом Філатова набув широкого поширення при пластичних операціях в щелепно-лицевої хірургії для заміщення різних дефектів особи, на кисті, при свищах глотки, стравоходу, гортані.
Н. А. Богораз застосував філатівський стебло для створення статевого члена. Філатівський стебло може бути утворений в різних областях тіла. Для освіти клаптя проводять два паралельних розрізу з таким розрахунком, щоб довжина в 3 - 4 рази перевищувала ширину трансплантата. Після отсенаровкі шкірну рану зашивають, з клаптя формують стебло шляхом накладення вузлових тлумачних швів. Особливо ретельно формують краю і ніжки стебла, не допускаючи натягу швів. Через 12 -14 днів одну з живильних ніжок стебла відсікають і пересаджують на область дефекту, якщо стебло розташовується поблизу дефекту. При розташуванні стебла на значній відстані від дефекту кінець стебла пересаджують спочатку на кисть або передпліччя, а через деякий час інший його кінець пересаджують на область дефекту. Перед міграцією стебла проводять пробу для оцінки стану кровопостачання, перетягуючи підставу залишається ніжки тонким гумовим джгутом. Застосовується також тренування кровопостачання стебла пережатием ніжки 2 - 3 рази на день, поступово збільшуючи час накладення джгута або затиску від 5 хвилин до 2 годин протягом 2 - 4 тижнів.
На кисті роблять напівмісячний розріз, відповідний розмірами і формою кінця стебла. Можливо ближче до основи стебла циркулярно розсікають шкірні покриви, січуть клітковину протягом 1,5-2 см, після чого відсікають кінець стебла, занурюють і фіксують його кетгутовимі швами на дно рани кисті. На шкіру стебла і рани кисті накладають вузлові шовкові шви. Другу ніжку стебла відсікають через 6 тижнів. і роблять пластику дефекту. Для закриття дефекту може застосовуватися спочатку вживлення однієї ніжки або по черзі вживлення обох ніжок стебла поблизу дефекту з наступною пластикою дефекту.
Для ринопластики запропоновані фігурні стебла: четирехлапчатие, у вигляді букви «Т», хреста з утворенням трьох стебел на одному кінці.
Залежно від цілей пластики для закриття дефекту роблять повне або часткове расправление стебла. Шкірний рубець січуть вздовж стебла, розріз поглиблюють, розсікають концентричні зрощення і поздовжніми розрізами розсікають і частково або повністю січуть підшкірну клітковину.
При виконанні ринопластики стебло повністю звільняють від підшкірної клітковини, зберігаючи живлять судини. При проведенні пластики щік з косметичною метою для відновлення контурів, а також при пластиці підошовних поверхонь стопи підшкірну клітковину залишають в необхідній кількості. Для тампонади кісткових порожнин використовують дистальну частину стебла після висічення шкіри. Проксимальний ділянку стебла розправляють і застосовують, для закриття шкірного дефекту.
Середня тривалість пластики мигрирующим круглим філатовським стеблом дорівнює 3 в міс. Вона включає п'ять етапів: формування стебла (2-4 тиж.), Міграцію стебла на кисть (4 - 6 тижнів.), Перенесення стебла з кисті на дефект (4-6 тиж.), Відсікання стебла від кисті і распластиваніе на дефекті ( 3-8 під.) і коригування ніжки (3-6 тижнів).
Недоліком пластики філатовським стеблом, крім тривалості, є відмінність в кольорі шкіри стебла і шкіри навколо дефекту, що має значення при проведенні пластичних операцій на обличчі. Л. М. Обухова з косметичною метою запропонувала проводити деепітелізації стебла при пластиці обличчя. Після видалення епітелію відбувається поступове утворення тонкого плоского рожевого рубця. Стебло приймають забарвлення, близьку до кольору обличчя.
В. П. Філатов запропонував, крім типового, так зв. гострий стебло з однієї живильної ніжкою. Один кінець гострого стебла залишається вільним або може бути використаний для закриття дефекту; завдяки гарному кровопостачанню такий стебло використовується і для створення складних трансплантатів.
Після хірургічної процедури на донорську рану і на область шкірного трансплантата накладають пов'язку, яку для попередження висихання і полегшення зміни рекомендують змочувати смерековим бальзамом. Шви знімають на 6-е або 8-е добу.