Оперативне лікування має на меті якнайшвидше спорожнення порожнини гнійника, що дозволить зменшити можливість поширення токсинів і продуктів розпаду тканин із зони вогнища запалення по організму хворого. Однак необхідно відзначити, що саме по собі оперативне лікування далеко не завжди може ліквідувати запальний процес. Його обов'язково слід доповнювати лікувальними заходами, які будуть сприяти якнайшвидшому відторгнення некротизованих тканин, очищенню зони запалення від продуктів ексудації і нежиттєздатних тканин.
За допомогою оперативного лікування виявляється можливим: 1) усунути гнійно-некротичний процес; 2) обмежити зону поширення запалення; 3) запобігти можливості розвитку ускладнень при гнійному запальному процесі; 4) звільнити організм хворого від інтоксикації. Залежно від того, який ефект може бути отриманий від оперативного лікування, прийнято розрізняти операції радикальні і паліативні.
Радикальною операцією досягають повного видалення гнійно-некротичного вогнища в межах здорових тканин. Якщо гнійний субстрат знаходиться в м'яких тканинах, говорять про радикальну ексцизію. Якщо гнійний осередок розташований в органі, то радикальна операція полягає в резекції або екстирпації (ектомія).
За допомогою паліативних операцій здійснюють евакуацію гною і створюють умови для його відтоку (дренаж). Після паліативних операцій вогнище запалення залишається в тканинах, однак, він знаходиться в нових умовах, які дозволяють прискорити процес одужання хворого.
Види паліативних операцій. Найбільш простим і менш небезпечним видом паліативного втручання при наявності гнійної порожнини є пункційний метод. Він використовується переважно при патологічних процесах, що призводять до накопичення гною в природних порожнинах організму (плевральній, черевній, порожнині суглоба). Пункція порожнини гнійника і евакуація її вмісту завершується введення в порожнину розчину антибіотика (закритий метод), або супроводжується введенням в порожнину дренажу, через який в подальшому в неї вводять розчини антисептиків (дренажний метод). Що стоїть в порожнині гнійника дренаж сприяє хорошому відтоку гнійного ексудату, особливо коли застосовується активна аспірація ексудату. Більш докладно про дренажах буде сказано нижче.
З появою в клінічній практиці нових високоефективних антибактеріальних препаратів пункційний метод лікування гнійних плевритів і емпієм плеври, гнійних артритів і абсцесів мозку отримав подальше визнання, а при лікуванні гнійних артритів рекомендується як початковий етап лікування усіма фахівцями артрології.
Пункційні метод використовується також для лікування гнійників, велике оперативне втручання при яких може становити великий ризик для хворого. Йдеться головним чином про гнійника, розташованих в черевній порожнині (обмежені під-і Надпечінкова абсцеси, що сформувалися після операції та ін.). Безумовно, застосування транскутанної пункції гнійників черевної порожнини є небезпечним методом лікування. Однак розробка і впровадження в клінічну практику методів ультразвукової діагностики та комп'ютерної томографії дозволили значно знизити небезпеку даної маніпуляції і зменшити число ускладнень, які супроводжують її.
За допомогою ультразвукового дослідження та комп'ютерної томографії стало можливим визначити точну локалізацію внутрішньочеревного абсцесу, його стосунки з розташованими поруч з ним внутрішніми органами, що дозволяє вибрати безпечний доступ для пункції гнійної порожнини. В останні роки вироблені показання до черезшкірної дренування гнійників черевної порожнини і розроблені методики його виконання.
Говорячи про пункційної методі лікування гнійників, слід зазначити, що він більш простий і менш небезпечний, ніж велике оперативне втручання. Однак він далеко не бездоганний і не завжди надійний. Він виявився мало ефективний при лікуванні гнійників, розташованих в м'яких тканинах, оскільки в них завжди залишаються некротичні ділянки тканин, які підтримують запальний процес, подовжуючи процес лікування хворого. Тому для лікування абсцесів м'яких тканин застосовується більш радикальне лікування, яким є розсічення тканин.
Розсічення (інцизії) тканин, розташованих над порожниною гнійника, для видалення з неї гнійного вмісту є найбільш частим видом паліативних операцій при гнійному процесі. У клінічній практиці цей вид паліативної операції вважають простим і безпечним методом лікування гнійного запального процесу. Однак треба завжди пам'ятати, що навіть сама невелика інцизії може супроводжуватися розвитком серйозних ускладнень, якщо не будуть дотримані всі правила, які необхідно виконувати при будь-якому оперативному втручанні. Серед цих правил головними вважаються хороша анестезія, дотримання асептики і знання топографії області втручання.
Розрізи тканин слід проводити з урахуванням топографічного розташування гнійника. Вони повинні бути достатньо широкими, щоб забезпечити вільний доступ до порожнини гнійника, але в той же час вони повинні бути і щадними. У хірургії існує правило: розріз при инцизии повинен бути настільки великим, наскільки це необхідно, і настільки малим, наскільки це можливо. Розрізати тканини слід пошарово. Проникаючи в глибину їх, треба бути дуже уважним, щоб не пошкодити анатомічно важливі освіти (судини, нерви), які можуть розташовуватися в зоні розрізу.
Завданням розрізу при лікуванні гнійника є не тільки евакуація гнійного вмісту з його порожнини, а й зменшення напруги запалених і оточених тканин, розташованих в зоні запалення.
Характер розрізу, його розміри і спосіб завершення инцизии залежать від природи гнійного процесу, його локалізації, стадії, поширення і розвинулися при ньому ускладненнях. Безумовно, розріз при абсцедіровать фурункули буде відрізнятися від розрізу при газовій флегмоне.
Відповідальним моментом при инцизии є спосіб її завершення. Тут перш за все слід вирішити питання - як вчинити з раною? Залишити її після инцизии повністю відкритою. частково закритою або повністю вшити. закривши порожнину. По-друге, виникає питання про дренажі і його вигляді. По-третє - питання про вид пов'язки і, нарешті, по-четверте, не менш важливий, - питання про вид іммобілізації органу, в якому знаходиться гнійна порожнина.
Найважливіше завдання, яка повинна бути вирішена при лікуванні ран, які утворилися після розтину порожнини гнійників м'яких тканин, полягає в створенні умов для безперешкодного відтоку гнійного ексудату назовні, що може бути виконано за допомогою адекватного дренування і накладення відповідної пов'язки.
Як вже було сказано, найнадійнішим способом, що забезпечує хороший відтік гнійного виділень з порожнини гнійника назовні, є використання дренажу. У клінічній практиці можливе використання трьох механізмів дії дренажу:
- відтік гнійного відокремлюваного по дренажній трубці в силу тяжкості витікає рідина, якщо дренажна трубка знаходиться в найнижчій точці гнійної порожнини при відповідному положенні хворого;
- відтік гнійного ексудату здійснюється в силу всмоктуючого капілярного властивості дренажу, подібно принципом гніту гасової лампи;
- відтік вмісту гнійної порожнини відбувається за рахунок активного відсмоктування його за допомогою різних аспіраційних систем.
У клінічній практиці нерідко використовуються дренажі, дія яких здійснюється за рахунок комбінації декількох механізмів. Використання дренажу з певним механізмом його дії залежить від способу завершення розрізу тканин, виконаного для розкриття порожнини гнійника. Для ефективного дренування гнійного вогнища велике значення мають: характер дренажу (механізм його дії), положення дренажу в тканинах і справність дренажної системи.
Завжди треба пам'ятати, що дренаж сприяє не тільки відтоку вмісту з тканин, але може з'явитися шляхом надходження інфекції в тканини з навколишнього середовища, що може привести до повторного інфікування цих тканин. Тому при застосуванні дренажів треба приділяти велику увагу цій небезпеці.
У практичній діяльності хірурги використовують різні види дренажних систем. Дренажні системи можуть бути відкритими і закритими і поділятися на непромивний і промивні (антибактеріальні) системи.
Відкриті дренажі використовуються при дренуванні відкритих гнійних порожнин (гнійних ран). Механізм дії їх заснований на пасивному відтоку гнійного вмісту з порожнини в силу тяжкості рідини або на принципі капілярності дренажу. Перший механізм здійснюється за допомогою трубчастих дренажних систем, гумових трубок, розсічених по довжині, і гумових смужок. Для нормального функціонування такого дренажу він повинен бути встановлений так, щоб його внутрішній кінець розташовувався в найнижчому ділянці порожнини. Другий механізм дренування гнійної порожнини можливий при використанні в якості дренажу гігроскопічних тканин (марлі), які поміщаються в порожнину гнійного вогнища.
Недоліком дренування за допомогою марлевих смужок є вкрай нетривалий їх дію. Вже через 3-4 години марлевий дренаж перетворюється в просочену гноєм пробку і перешкоджає відтоку вмісту з порожнини вогнища. Гумові випускники взагалі не володіють пиловідводним властивістю і здатні забезпечити відтік з порожнини тільки дуже рідкого ексудату при значному наповненні його в порожнині. Крім цього дренажні трубки часто забиваються густим гноєм і раневим детритом, ослизняются і сприяють продовженню розвитку запального процесу в рані.
Виходячи зі сказаного вище, необхідно зробити висновок, що такі види дренажів, як гумові трубки, гумові смужки і смужки марлі, не повинні мати широкого застосування в гнійної хірургії. Їх місце повинна зайняти активна дренирующая система. Ця система дозволяє активно видаляти з порожнини гнійнийексудат, бактерії і тканинної детрит. Використання активної дренирующей системи дозволяє виконувати промивання порожнини гнійника або рани розчинами антисептиків, які вводяться в цю порожнину через спеціальну промивну систему. Таким чином створюється спосіб лікування гнійних порожнин за допомогою активного промивного дренування. Він дозволяє впливати на бактеріальну флору порожнини, чим сприяє прискоренню процесу регенерації тканин.
Закриті дренажні системи застосовуються для дренування герметично закритих гнійних порожнин після пункції останніх. Евакуація вмісту цих порожнин проводиться за рахунок активної аспірації, яка здійснюється на основі якого принципу сифона, або вакууму. Останній може побут отриманий за допомогою механічного відсмоктування або водяного струменя. Типовим представником сифонного дренажу є дренаж по Белау, а на принципі негативного тиску заснований дренаж по Родену.
Введення в закриту порожнину двопросвічуюча дренажів дозволяє здійснювати одномоментне промивання цієї порожнини розчином антисептика.