Виділення цієї стадії умовно, так як вона не має чітко окресленої клініки. Характерним для стадії септикопиемии є розвиток інфекції. Приблизно з 10-11-го дня, коли починає плавитися і відторгатися опіковий струп, створюються умови для виникнення найрізноманітніших інфекційних ускладнень, специфічних для кожної групи хворих. Наприклад, для дітей властиві стоматити, отити, флегмони і абсцеси. Найбільш частим ускладненням у хворих різного віку
і у всіх стадіях опікової хвороби є пневмонія. У частини хворих з великими опіками розвивається сепсис.
У цей період (з 8-9-го дня) починають діяти захисні механізми імунітету, в крові обпечених визначаються опікові антитіла і підвищується фагоцитоз, намічається лінія відторгнення некрозу і утворюються грануляції. Через велику опіку, його глибини, віку хворого, супутніх захворювань і адекватності терапії багато в чому залежать особливості клініки і перебігу цього періоду. При наявності великих гранулюючих ран порушення гомеостазу пов'язані зі значною втратою білка через рани, діяльністю мікрофлори, що гніздиться в опікових ранах, всмоктуванням токсичних продуктів розпаду.
Септикотоксемії притаманний ремиттирующий характер лихоманки, яка в середньому триває 2-3 тижнів, до тих пір, поки не будуть закриті опікові рани. У більш важких випадках або при приєднанні інфекційних ускладнень цей термін подовжується до 2-3 міс. Відзначаються значне гнійне виділення з рани, млявість, безсоння, відсутність апетиту. Наростає анемія, іноді визначається бактериемия, особливо транзиторная, яка, однак, ще не означає сепсис. Триває схуднення хворих. Добові втрати білка у тяжелообожженних досягають 70-80 г і більше (М. Ф. Камаєв, А. А. Федоровський, 1973), а при обліку втрати білка з гнійним ексудатом і калом дефіцит його досягає 200 г на добу.
При падінні вмісту білка в сироватці крові до 40 г / л різко знижується імунологічна реактивність хворих, сповільнюються або 'повністю припиняються процеси репарації та регенерації в ранах, що в кінцевому підсумку загрожує розвитком опікового виснаження. У таких хворих маса тіла падає на 1/5 або навіть на Уз первісної, визначається різка диспротеинемия (альбумін- глобуліновий коефіцієнт досягає 0,5-0,6). Посилюється кровоточивість, наступають атрофія і третинний некроз в опікових ранах, утворюються пролежні. Високі цифри змісту а2 і у -глобулінової фракцій крові відображають активність ранової інфекції і порушення синтезу білка. Несприятливим показником служить еозинофілія і лйм- фоцітопенія.
З боку шлунково-кишкового тракту відбуваються порушення секреторної, кислотної та евакуатор- ної функцій шлунка. Іноді на слизовій оболонці шлунка і кишечника виникають ерозії і виразки, які можуть ускладнитися кровотечею.
Порушення функції печінки проявляються підвищенням
рівня білірубіну в крові. Високий рівень сироваткових амінотрансфераз вказує на деструктивні процеси в печінці (Б. Т. Білинський, 1967). З боку нирок відзначаються поліурія, зниження відносної щільності сечі, наявність в ній білка, періодична поява лейкоцитів і еритроцитів.
При довго не гояться ранах у тяжелообож- дені через 2-3 міс може розвинутися опікове виснаження, що характеризується загальною ареактивностью. Рани покриті блідими атрофічною грануляціями з сірим нальотом і значною кількістю гною. Епітелізація призупиняється, а вже утворився епітелій частково або повністю лізується. В рановий мікрофлорі переважають синьогнійної палички, протей і гнильні анаероби.
Тривала інтоксикація, втрата білка через відсутність шкірного покриву призводять до прогресуючого схуднення; м'язи атрофуються, суглоби стають Тугоподвижность, на ділянках, що мають кісткові виступи, утворюються пролежні. Постійна лихоманка набуває неправильний тип. Смерть настає від приєднуються інфекційних ускладнень та сепсису.
Лікування опікової хвороби в стадії гострої токсемії і септикотоксемии дожно включати наступне: 1) боротьбу з інтоксикацією продуктами термічного пошкодження і руйнування тканин - дезінтоксикаційну терапію. Вона здійснюється за допомогою введення в організм певних інфузійних середовищ і медикаментів.
Дезінтоксикаційну дію має г е м о д е з, він зв'язує токсини, що циркулюють в крові, і виводить їх через нирки. Вводять гемодез внутрішньовенно по 100 ^ 400 мл щодня зі швидкістю 40-80 крапель за 1 хв.
Реополіглюкін - покращує мікроциркуляцію, що також допомагає виведенню токсинів з тканин. Цей препарат застосовують щодня по 400-800 мл.
Серотрансфузін - колоїдно-сольовий розчин, що містить глюкозу і найважливіші електроліти з сироваткою крові людини, що наближає його до плазми, але з більш вираженим дезінтоксикаційний ефект. Вводять по 500-1000 мл на добу.
Збалансовані кристалоїдні раствари рин- гера, рінгер-лактату, лактасол. Вони ізотонічни і як дезін- токсікаціонние кошти при зневодненні організму можуть застосовуватися до декількох літрів на добу.
Для підвищення діурезу і виведення токсичних продуктів з організму застосовують манітол в чергуванні з розчином глюкози. Дозування препаратів на один сеанс лікування призначають з розрахунку 1 г речовини на 1 кг маси тіла хворого при концентрації розчину манітолу 20%, а глюкози 5%. Хворому з масою тіла 60 кг треба ввести 60 г сухого маннитола або 300 мл 20% розчину і 60 г глюкози, що становить 1200 мл 5% розчину. Ці дози ділять на 6 частин і вводять в такій послідовності і кількостях:
2) профілактику і лікування порушень обміну в період токсемії і септикотоксемии, боротьбу з білковою недостатністю, анемією і опіковим виснаженням проводять систематичними переливання крові, білкових препаратів і засобів, що підвищують пластичні і енергетичні ресурси організму. Призначають вітаміни і медикаментозні регулятори анаболічних процесів, симптоматичні засоби, що підтримують нормальний метаболізм.
Особливо важливо внутрішньовенне введення альбуміну (по 100-200 мл в день), а також забезпечення висококалорійним харчуванням з підвищеною кількістю білка. Засвоєнню вводиться білка сприяють вітаміни, особливо аскорбінова кислота, яка бере участь в окисно-відновних процесах, в регенерації тканин, синтезі колагену, нормалізації проникності капілярів. Аскорбінова кислота вводиться парентерально в дозі 3-4 мл 5% розчину на добу.
Кров і плазму опікових реконвалесцентів переливають в дозах 500 мл і більше протягом перших 3-7 діб після опіку.
Крім висококалорійного білкового харчування застосовують білковий гідролізат, розчини амінокислот і жирові емульсії.
В СРСР отримані і застосовуються 3 типи білкових гідролізатів: гідролізат казеїну, гидролизин Л-103 і аминопептид (в Швеції - амінозол, у Франції-ізовак). Всі вони містять амінокислоти і пептиди. Більшого переваги заслуговують суміші кристалічних амінокислот, які створюють оптимальні умови для їх засвоєння (такий японський препарат Моріамін-2, поліамін-С та ін.).
Для поліпшення засвоєння препаратів, що містять амінокислоти, доцільно поєднувати їх з введенням речовин, що покривають енерговитрати. До них відносяться вуглеводи (глюкоза, фруктоза, 300-600 мл 6% розчину сорбіту) і жирові емульсії (інтраліпід в дозі 1,5-1,9 г жиру на 1 кг маси тіла хворого). Застосування цих препаратів 2-3 рази на тиждень, залежно від тяжкості опіку дозволяє швидко досягти позитивного азотистого балансу і значно поповнити енергетичну потребу організму.
Білковий гідролізат вводять щодня або через день по 1 л з такою ж кількістю 10-20% розчину глюкози. Трансфузии зазначених середовищ слід проводити повільно, що не дає реакцій і сприяє кращому засвоєнню препарату.
Однак необхідно відзначити, .що парентеральне харчування має негативні сторони, пов'язані з тривалим перебуванням катетера в вені, що підвищує ризик виникнення септичних ускладнень (рорру, 1975). Тому деякі опікові центри в США повністю перейшли на введення поживних речовин перорально або через назогастральний зонд (Lennard, 1975; McMillan, 1975).
Синтетична дієта включає вівонекс, сустакол, 5% розчин амінозола і 8,5% розчин вільних амінокислот, електроліти та вітаміни. У Франції застосовують дієту, яка містить більше 1 ккал в 1 мл.
Для досягнення постійного струму їжі використовують насос Барона. Швидкість введення їжі не повинна перевищувати 30-50 мл на годину, щоб уникнути діареї і демпінг синдрому, можливих при більш швидкому введенні.
В опіковому центрі Хайфа (Ізраїль) хворим призначається висококалорійна дієта (в середньому 314 г білка, 600 г вуглеводів і 336 г жиру), доповнена вітамінами, що містить 6000-7000 ккал (Monies-Chass, 1975).
Разом з інфузійнимирозчинами внутрішньовенно вводять
вітамін Вь кокарбоксилазу, нікотинову кислоту (вітамін РР), піридоксин (вітамін В6), вітамін В12, аскорбінову кислоту (вітамін С). Ентерально важкохворі повинні отримувати полівітамінні препарати (пентовіт, гексавіт, ундевіт, декамевіт і ін.).
При септичному стані бажано призначення препаратів, що підвищують пасивний імунітет (донорський або противокоревой у-глобулін по одній ампулі 4-5 ін'єкцій з інтервалом 1-2 дня).
Вибір протимікробних препаратів визначається видовим складом мікрофлори ран і її чутливістю до антибіотиків. При зростанні стафілококів показаний окса- циллин або діклоксаціллін 250-500 мг 4 рази на день per os або внутрішньом'язово в тих же дозах 4-6 разів. При грамнегативною флорі - канаміцин 500 мг 2-3 рази внутрішньом'язово, гентаміцин 40-80 мг 2-3 рази внутрішньом'язово, ампіцилін 250-500 мг 4 рази per os або 4-6 разів на ін'єкціях.
Сульфаніламіди можна поєднувати з антибіотиками або застосовувати самостійно (сульфадиметоксин 0,5 г 2 рази на день).
При алергічної реакції і опікової інтоксикації показано застосування в комплексі лікування глюкокортикоїдів - преднізолону 1 таблетка (5 мг). Дітям до 3 років разова доза становить 1/4-Уз таблетки; від 3 до 6 років - / 4-1 таблетку; старше 6 років і дорослим по 1 таблетці 3-4 рази на добу (в 8, 14 і 19 ч або в 8, 12, 16 і 19 ч). При недостатньому терапевтичному ефекті доза преднізолону може бути збільшена до 5 таблеток (2 таблетки вранці, 2 таблетки в обід і 1 таблетку ввечері).
Преднізолон хворі отримують до повного закриття ран з подальшою повільною скасуванням (по одній разовій дозі через 5-7 днів). Преднізолон покращує апетит і підвищує засвоюваність їжі, має виразним анти- ексудативним і протизапальну дію, сприяє оздоровленню грануляцій та забезпечує приживлення пересаджених шкірних клаптів, знижує аллер- гізацікх Одночасно необхідно обмежте вживання солі (до 4-5 г), давати препарати калію (хлорид калію по 0,5-1 г 2-3 рази на день). Гормонотерапію слід поєднувати з введенням антибактеріальних препаратів і вітаміну D. Протипоказанням до застосування глюкокортикоїдів є діабет і псіхічесскіе розлади.
Анаболічні речовини хворі повинні отримувати при адекватному змісті в їжі білків, жирів, вуглеводів, вітамінів і мінеральних речовин. З анаболічних стероїдів показано призначення всередину метандросте- нолон по 1 таблетці (5 мг) або метиландростендіол
по 1 таблетці (25 мг) 1-2 рази на день перед їдою протягом 1-1 Zi міс, парентерально - феноболіл або ретаболіл по 1 ампулі (50 мг) внутрішньом'язово 1 раз в 1-2 тижні.
З нестероїдних анаболічних препаратів застосовують оротат калію. При швидко розвивається виснаженні і високою протеолітичної активності крові показані інгібітори протеолітичних ферментів - трасилол 25 000- 100 000 ОД на добу. Препарат розводять в 5% розчині глюкози, або у фізіологічному розчині хлориду натрію, або в 0,125% розчині новокаїну. За такою ж методикою замість трасилола можна вводити контрикал 30 000-90 000 ОД на добу.
Показані також протигістамінні засоби, які зменшують реакцію на гістамін, знімають спазм гладкої мускулатури, зменшують проникність капілярів, попереджають або полегшують перебіг алергічних реакцій, знижують токсичність гістаміноподібну речовин. До таких препаратів належать димедрол, який призначається в 1% розчині по 1 мл 2-4 рази на добу або у вигляді порошку по 0,025-0,05 г 1-3 рази на день; піполь- фен по 1-2 мл 2,5% розчину 2-4 рази на добу; супрастин по 1 мл 2% розчину 1-2 рази на добу. Застосовуються також тканинні стимулятори - похідні піримідину, що стимулюють лейкопоез, вироблення антитіл і фагоцитарну реакцію, що роблять протизапальну дію і прискорюють загоєння ран - пентоксил всередину по ОД- ОД г 3-4 рази на день після їди протягом 20-25 днів, метилурацил під час або після їди по 0,5-1 г 3 ^ 4 рази на добу.
До засобів специфічної профілактики і терапії опікової інфекції відносяться активна імунопрофілактика і імунотерапія стафілококової інфекції, що може бути досягнуто одноразової (при глибоких опіках до 15% поверхні тіла) експрес-імунізацією нативним або адсорбованим стафілококових анатоксином, який вводиться підшкірно по 0,5 мл.
При глибоких опіках понад 15% поверхні тіла здійснюється триразова експрес-імунізація нативним стафілококовим анатоксином, який вводиться з інтервалом в 2-3 дня по 0,5 мл при першій ін'єкції і по 1 мл при другій і третій ін'єкціях. Пасивний імунітет може бути підтриманий за допомогою антістафіло- коккових вакцин.
Для лікування хворих із стійкими формами стафілококової інфекції застосовують гипериммунную антістафі- лококковую плазму і антистафілококовий у-глобулін.
Останнім часом отримана вакцина проти інфекції, викликаної синьогнійної паличкою. При наростанні расст
ройств обміну, появі ознак опікового виснаження показано додаткове призначення кортикостероїдних гормонів - преднізолону або гідрокортизону в середніх терапевтичних дозах: гідрокортизон 75-100 мг, предні- золон 15-20 мг на добу протягом 1-114 міс з поступовим зниженням дози препарату при його скасування .