Риногенні орбітальні і внутрішньочерепні ускладнення виникають в результаті поширення інфекції з носа і навколоносових пазух в орбіту та порожнину черепа. Розвиток таких ускладнень можуть викликати фурункули і карбункули носа, гострий та хронічний синуїт, травматичні ушкодження носа і навколоносових пазух, хірургічне втручання на цих органах.
Сінусогенние ускладнення у дорослих найчастіше спостерігаються при загостренні хронічних воcпалітельних процесів, в дитячому віці - при наявності гострих параназальних синуитов. Серед джерел інфекції у дорослих на 1-е місце виходить лобова пазуха, на 2-е - пазуха гратчастої кістки, на 3-е - верхньощелепна пазуха і на 4-е - основна. У дитячому віці основним джерелом виникнення ускладнень є пазухи гратчастої кістки.
Гострий синуїт найчастіше викликає негнійний орбітальні і внутрішньочерепні ускладнення, а хронічний - сприяє розвитку переважно гнійних процесів. Більшість риногенних ускладнень відбувається на тлі ГРВІ, а під час епідемій їх частота збільшується. Як правило, внутрішньочерепні риногенні ускладнення поєднуються з орбітальними.
Посттравматичні риногенні орбітальні і внутрішньочерепні ускладнення найчастіше розвиваються внаслідок важких комбінованих травм середньої зони особи.
З риногенних орбітальних ускладнень найчастіше зустрічається реактивний набряк клітковини орбіти та повік, рідше - остеопериостит і субперіостальну абсцес, ще рідше - ретробульбарний абсцес і флегмона орбіти. З внутрішньочерепних ускладнень переважає серозний і гнійний менінгіт, базальний арахноїдит передньої і середньої черепних ямок, рідше зустрічаються тромбоз кавернозного синуса, епі- та субдуральний абсцеси, абсцес лобової частки мозку.
В етіології орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень головна роль належить мікробному фактору. Від вірулентності мікроорганізму, його стійкості до антибіотиків багато в чому залежить перебіг захворювання. Найбільш частою причиною цих захворювань є стафілокок і стрептокок, рідше - пневмокок, протей, синьогнійна паличка, анаеробні бактерії і гриби роду Candida. Серед стафілококів все частіше виявляють високовірулентні антибіотикорезистентні штами.
В осередках риногенних орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень, викликаних гострими процесами, висівається монофлора, при наявності хронічного джерела інфекції - часті мікробні асоціації.
Часто причиною розвитку риногенних орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень є грип. Він сприяє активізації затухаючих і дрімаючих джерел інфекції. Вірус грипу сенсибілізує організм, пригнічує його захисні функції, полегшує проникнення кокової інфекції.
Анатомічна близькість і спільність судинно-нервових зв'язків носа і навколоносових пазух з порожниною черепа і орбітою грають головну роль в патогенезі розвитку риногенних орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень.
Продірявлена платівка гратчастої кістки відділяє носову порожнину від передньої черепної ямки, куди інфекція може потрапити за неріневральним просторів нюхових нервів. При травмі середньої зони особи часто виникають переломи продірявленій пластинки, що супроводжуються пошкодженням твердої мозкової оболонки, що призводить до виникнення ріноліквореі (витікання спинномозкової рідини з носа) і можливості інфікування передньої черепної ямки через утворений отвір.
Найчастіше інфекція поширюється контактним шляхом. Інфекційний агент проникає через кістку, пошкоджену патологічним процесом. Найчастіше такі умови виникають внаслідок хронічних гнійних запальних процесів, які призводять до руйнування кісткових стінок пошкодженої пазухи, часом з вогнищами секвестрації і некрозу.
У патогенезі риногенних орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень велику роль відіграє гематогенний шлях поширення інфекції, причому вени тут мають головне значення. Це зумовлено значними венозними зв'язками носової порожнини і навколоносових пазух з очними і менінгеальними венами і синусами твердої мозкової оболонки. Під впливом запального процесу в судинах нерідко утворюються тромби, які, поширюючись з кровотоком, можуть сприяти виникненню метастатичних вогнищ.
Орбітальні риногенні ускладнення
Реактивний набряк клітковини орбіти та повік розвивається переважно в дитячому віці при наявності гострого етмоїдити, що виникає на тлі ГРВІ. При цьому в залежності від фону захворювання і клінічного перебігу етмоїдити іноді спостерігаються виражена інтоксикація, досить важкий загальний стан хворого, що поряд з місцевими симптомами може симулювати більш важке орбітальне ускладнення.
При зовнішньому огляді відзначають припухлість і почервоніння шкіри в області століття, очна щілина звужена, помітно виражені гіперемія і набряк кон'юнктиви повік і очного яблука. Але зазначені зміни непостійні. Лікування, що покращує опок патологічного вмісту з пазухи, сприяє швидкому регресу ознак орбітального ускладнення.
Негнійний остеопериостит орбіти в основному носить характер місцевого процесу і виникає переважно при наявності гострих фронтіта і етмоїдити. Клінічно у хворого визначаються набряк клітковини і локальна припухлість в верхневнутреннсм кутку орбіти, ін'єкція судин і хсмоз кон'юнктиви. Остеоперіостіт, викликаний запаленням верхньощелепної пазухи, проявляється припухлістю щоки, гіперемією шкіри і набряком клітковини нижньої повіки і кон'юнктиви в нижньому відділі.
Можливе зниження гостроти зору внаслідок набряку ретробульбарной клітковини і невриту зорового нерва. Всі місцеві симптоми при цьому ускладненні виражені не різко, швидко проходять і розвиваються іноді не за рахунок запального процесу, а за рахунок виникнення колатерального набряку м'яких тканин орбіти і століття.
Гнійний періостит характеризується вираженими загальними симптомами: супроводжується лихоманкою гіпертермією, головним болем. Локальна симптоматика більш виражена і стабільна.
Абсцеси століття можливі як у вигляді самостійних ускладнень, так і в результаті інших орбітальних ускладнень. Захворювання характеризується гіпертермією, значною слабкістю, головним болем. Місце спостерігаються значний набряк повік і кон'юнктиви, хемоз. Очна щілина різко звужена або закрита, але рухливість очного яблука залишається в нормі.
Субперіостальний абсцес виникає внаслідок проникнення гною з навколоносовій пазухи під периост орбіти через пошкоджену шкіру повік. Незабаром виникає хемоз, самостійне відкривання очі стає складним або неможливим, рухливість очного яблука різко обмежується, може розвинутися екзофтальм в результаті супутнього набряку клітковини. Гній поширюється назовні з утворенням норицевого ходу. Абсцес знаходиться в глибині орбіти, тому флуктуація може не визначатися. Виражена напруженість і набряк тканин ускладнюють пальпаторное обстеження.
Ретробульбарний абсцес виникає в результаті прориву в орбіту глибоко розміщеного субпериостального абсцесу у хворих синуїтом або гематогенним шляхом при гнійних запальних процесах обличчя (фурункул носа, верхньої губи і т. П.). У порівнянні з субперіостальну абсцесом його протягом більш важкий. Відзначається виражена інтоксикація з гектической температурою тіла і лихоманкою. При дослідженні крові визначають значно збільшену ШОЕ (від 25 до 60 мм / год), лейкоцитоз (25-30 * 109 / л) зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. Місцево спостерігають виражений набряк і гіперемію шкіри обох століття, очна щілина різко звужена, розвиваються набряк кон'юнктиви і хемоз. Згодом з'являється обмеження рухливості очного яблука в усіх напрямках, екзофтальм.
Нерідко ретробульбарний абсцес є причиною різних порушень органу зору, особливо якщо він викликаний запаленням задніх ґратчастих клітин. У такому випадку можуть спостерігатися зниження гостроти зору, парези і паралічі окорухового, блокового і відвідного нервів, порушення рефракції у вигляді астигматизму і гіперметропії.
У разі розвитку флегмони орбіти відбувається гнійне розплавлення всієї орбітальної клітковини. Цій формі риногенного ускладнення характерні найбільш виражені загальні і місцеві клінічні прояви. Відзначають важку інтоксикацію, гектическую температуру тіла з лихоманкою, різкий біль в ділянці пошкодженої орбіти, що підсилюється при натисканні на очне яблуко або при його русі.
Місцево спостерігають набряк і гіперемію століття, м'яких тканин щік, іноді з багряним відтінком. Очна щілина закрита, розвивається набряк кон'юнктиви з хемозом, різке обмеження рухливості очного яблука аж до повної його нерухомості, екзофтальм, зниження або відсутність корнеальних і зіничних рефлексів, функціональні порушення зору.
Розвиток флегмони орбіти супроводжується тромбоутворенням і поширенням інфекції по ходу венозних сплетінь. Це може привести до тромбозу вен обличчя і поширенню процесу на кавернозний, поперечний, сагітальний синуси.
Комплексне лікування орбітальних риногенних ускладнень потрібно проводити з урахуванням характеру пошкодження органу зору і навколоносових пазух. Негнійні орбітальні ускладнення, що розвинулися внаслідок гострого сінуіта, зазвичай лікують консервативно.
З медикаментозних засобів насамперед призначають антибактеріальну терапію. Спочатку хворим вводять антибіотики широкого спектру дії, а після отримання антибіотикограми проводять цілеспрямовану антибіотикотерапію, причому перевага надається комбінації з двох-трьох антибіотиків. Застосовують дезінтоксикаційну терапію (поліглюкін, альбумін, розчин глюкози з аскорбіновою кислотою). Показана гипосенсибилизирующая терапія.
У комплексному лікуванні хворих з Риногенних орбітальними ускладненнями показано використання глюкокортикостероїдів (гідрокортизон, преднізолон і т. П.), Оказьшающіх виражену протизапальну дію. Їх використовують як засіб загальної терапії, а також місцево для введення в пошкоджену пазуху. Для нормалізації виражених мікроциркуляторних зрушень, що виникають при цих захворюваннях, застосовують дезагреганти. При виникненні загрози розвитку тромбозу показано введення антикоагулянтів.
З метою зменшення набряку слизової оболонки носової порожнини і поліпшення вентиляційної функції навколоносових пазух місцево використовують різні судинозвужувальні засоби. Для евакуації гнійного вмісту з навколоносових пазух і подальшого введення лікарських препаратів проводять пункцію пошкоджених пазух, при цьому перевага надається методу їх постійного дренування.
При розвитку гнійних форм сінусогенних ушкоджень орбіти, поряд з медикаментозною терапією проводять хірургічне втручання на пошкоджених навколоносових пазухах. Метою операції є створення широкого співустя між пошкодженими пазухами і носовою порожниною для забезпечення вільного відтоку гнійного виділення та промивання порожнини. Через пазухи також можна здійснювати розкриття і дренування гнійних порожнин орбіти. Найчастіше гнійний осередок в очній клітковині розкривають методом зовнішнього доступу.
Д.І. Заболотний, Ю.В. Мітін, С.Б. Безшапочний, Ю.В. Дєєва