Серед причин, що викликають втрату зубів у осіб похилого та старечого віку, важливе місце займає патологія пародонта. Нами при обстеженні 1000 пацієнтів встановлено, що у віці 61-70 років втрата зубів внаслідок пародонтиту відзначається в 48,2% випадків, у віці 81-90 років - в 69,2%.
Хворим на пародонтит зазвичай призначають комбіноване лікування, при якому терапевтичних та хірургічних методів поєднуються з ортопедичними втручаннями. Останні включають в себе шинирование уражених пародонтитом зубів знімними і незнімними шинами.
Так як пацієнти у віці близько 60 років страждають переважно дистрофически-запальну форму пародонтиту, ми зупинимося лише на деяких більш прийнятних при цій формі захворювання конструкціях шінірующіх пристосувань, які доцільно застосовувати у осіб похилого та старечого віку. Сучасні принципи ортопедичного лікування захворювань пародонту зводяться до застосування постійних лікувальних апаратів. Однак шинування рухомих зубів, як правило, передує терапевтична, хірургічна, іноді - ортопедична підготовка.
Якщо у пацієнта, який страждає на пародонтит, зуби віялоподібно розійшлися і між ними утворилися діастеми або повернулись навколо осі і висунулися з лунок, то шинування їх повинна передувати підготовка до протезування. Вона проводиться після терапевтичного лікування і полягає у вирівнюванні оклюзійних взаємин між зубними рядами, а також збиранні диаст і трьом за допомогою ортодонтичних апаратів.
Для збирання диаст і трьом, а також лікування повороту зубів найчастіше застосовується пластинка з вестибулярної дужкою (рис.5). Щоб процеси резорбції і аппозиції йшли паралельно, переміщати зуби слід повільно, поступово спилюючи базис протеза під переміщуються зубами. Зазвичай переміщення зубів триває від 3 до 6 міс. Деякі пацієнти за цей час звикають до ортодонтичного апарату і згодні носити його постійно.
Після закінчення переміщення зуби, що заважають прикусу або мають неестетичний вигляд, вкорочують, а іноді навіть депульпіруют, потім вибирають конструкцію знімного або незнімного шінірующего пристосування, шини-протеза.
З незнімних пристосувань для осіб похилого і старечого віку найбільш прийнятними є ковпачкові або ж капповие шини на фронтальну групу зубів і шини з спаяних разом коронок і ковпачків, виготовлені без препаровки опорних зубів на бічні зуби. Для з'єднання ланок шин до коронок на перших премолярах припаюють двуплечние кламерами, що охоплюють коронки іклів. Такі шини готують для практично здорових пацієнтів, що мають патологічну рухливість зубів I-II ступеня і стійкі ікла.
Методика виготовлення коронково-ковпачкових шин на фронтальні зуби полягає в наступному. Стійкі зуби (зазвичай ікла) обробляють під коронки, з одночасним вирівнюванням загальної оклюзійної поверхні всіх різців. На аппроксімальних поверхнях шляхом сепарації створюють місце для розміщення двох ковпачків на висоту 2 мм. Якщо при змиканні зубних рядів місце для ковпачків або коронок відсутня, його створюють під контролем прикусу. Відбиток доцільно отримувати з використанням Сіеласта або еластика, а при їх відсутності - гіпсу (розбірний відбиток). На відлитою моделі іклами надають анатомічну форму, а щоб краще відштампованих ковпачки, слід моделювати куточки різців.
Коли, коронки й ковпачки припасовані, їх зачищають для пайки і отримують відбиток. Пайку шини краще здійснювати на гіпсовій моделі. Після перевірки конструкції готової шини її фіксують на рухомих зубах. Для того щоб колпачковая шина для верхньої щелепи не зламалася під впливом функціональних навантажень (що іноді спостерігається), її зміцнюють з піднебінної сторони литий безперервної балкою, розташованої у самих шийок зубів, так, щоб вона не заважала прикусу (рис.6).
Перед припасування коронок і ковпачків здійснюють сепарацію аппроксімальних поверхонь шініруемих зубів, після чого вони легко пріпасовивает. Коронки й ковпачки перед отриманням відбитка зачищають для пайки і моделюють, а потім припаюють кламерами на перших премолярах.
Після перевірки і остаточної припасування коронково-колпачковой конструкції шини фіксують на опорних зубах без цементу на 3-6 днів. За цей час рухливі зуби внаслідок перебудови тканин пародонту занурюються на товщину коронок і не підвищують прикус. Якщо шина зручна і не заважає пацієнтові, ще раз перевіряють стан прилеглих до неї тканин і здають шину хворому для постійного користування. Таким чином, завдяки кламерів все 3 шини об'єднуються і відбувається кругова стабілізація ураженого пародонтитом зубного ряду.
Однак, як вважає А. І. Рибаков (1971), незнімні шини створюють неадекватні навантаження на тканини пародонту, що можуть призвести до загострення патологічного процесу. Це є основним недоліком фіксації рухомих зубів за допомогою незнімних шин. До інших недоліків можна віднести труднощі обробки зубів у осіб похилого та старечого віку (навантаження на організм); механічну травму, що наноситься тканинам пародонту під час виготовлення та зняття шини при загостренні захворювання; можливість поломки ковпачкових шин і розсмоктування цементу під ними; руйнування зубів під ковпачками каріозною процесом та ін. Тому більш прийнятними є знімні шини або шини-протези, що володіють цілим рядом переваг: вони більш прийнятні в гігієнічному і косметичному відношенні; їх можна виправити або полагодити; вони не перешкоджають проведенню місцевого лікування.
Для лікування генералізованої форми пародонтиту при збережених зубних рядах останнім часом застосовують переважно суцільнолиті знімні шини Ельбрехта. Часто зуби розташовані так, що для розміщення опорних елементів шини взагалі не потрібно їх препаровка або ж остання є мінімальною. Для того щоб шинирование рухомих зубів було успішним, необхідно зробити наступне.
- 1. Виготовити діагностичні моделі, вивчити їх, спланувати конструкцію шини на моделі і позначити (краще червоним олівцем) ділянки сточування оклюзійних поверхонь зубів для розташування спираються елементів литий шини.
- 2. У клініці, орієнтуючись на діагностичні моделі, створити місце на оклюзійних поверхнях зубів для розміщення оклюзійних накладок, а також перемичок, що з'єднують оральні і вестибулярні частини шин.
- 3. Отримати відбитки (краще за допомогою еластика, Сіеласта), відлити робочі моделі, скласти їх в центральній оклюзії.
- 4. Вивчити робочі моделі в паралелометрі, закрити поднутренія, підготуватися до дублювання і отримання вогнетривких моделей.
- 5. Визначити на вогнетривких моделях загальну екватор-ву лінію, а також шлях введення або накладення шини, здійснити моделировку каркаса шини або шини-протеза.
- 6. Створити литниковую систему.
- 7. Нанести вогнетривке покриття, зробити формовку в кювету і виливок шини зі сплаву КХС.
- 8. припасовані шину на гіпсовій моделі.
- 9. Перевірити конструкцію і припасовані її в порожнині рота пацієнта.
- 10. Здати шину.
Процес виготовлення суцільнолитий шини складний, трудомісткий, вимагає спеціальних знань. При цьому слід пам'ятати, що всі жорсткі спираються елементи шини повинні розташовуватися над екватором на Нижньої і під екватором на верхній щелепі і лише 1/3 плеча кламмера повинна заходити за екватор і здійснювати фіксацію шини на опорних зубах.
Застосовуючи для шинування передніх зубів у осіб похилого віку різні конструкції шин, ми звернули увагу на фіксуючу шину Ельбрехта, запропоновану для іммобілізації фронтальної групи зубів нижньої щелепи, яка добре зарекомендувала себе в повсякденній практиці. Основними елементами цієї шини є безперервні многозвеньевие кламерами, з'єднані між собою перемичками, прилеглі до найширшого поперечнику рухливих зубів з губної і язикової сторін. Перемички виконують роль оклюзійних накладок і забезпечують стабільність конструкції.
Фіксація зубів цієї шиною буде повноцінною, якщо конструкція точно прилягає до зубів як в стані спокою, так і під час функції.
За нашими спостереженнями, яка фіксує шина Ельбрехта оберігає ослаблений пародонт від горизонтально діючих сил, але не від вертикальних навантажень. Останні під час функції відчуває кожен зуб окремо.
Для виготовлення суцільнолитий знімною шини не потрібно значної підготовки опорних зубів. Вона надійно фіксує рухомі зуби і не перешкоджає акту жування. Як відомо, протягом пародонтиту характеризується чергуванням періодів ремісії і загострення. У період загострення знімна шина є механічним засобом лікування. Вона виключає рухливість зубів в сагітальному і трансверсальному напрямках, ніж робить благотворний вплив на перебіг захворювання. Знімна шина не перешкоджає проведенню терапевтичного лікування, а на час фізіотерапевтичних процедур її видаляють з порожнини рота. За нашими даними, така шина багато років служить пацієнтам, надаючи лікувальну дію на фронтальну групу зубів нижньої щелепи. Якщо з часом пародонтит будуть вражені і бічні зуби, вона безболісно може бути замінена на повну знімну шину.
Через недостатню фіксації шини Ельбрехта на фронтальних зубах нами введені в її конструкцію 2 дво-плечних фіксують кламмера, які закріплюють на перших премолярах.
Виготовлення шини починають зі створення місця для перекидний частини кламерів. Останні у вигляді природної щілини часто вдається визначити в області змикання іклів і премолярів верхньої і нижньої щелеп. Якщо місця недостатньо, його створюють за рахунок жувальній поверхні премолярів. При цьому в області створеного паза не повинно бути гострих граней, тоді в майбутньої шині буде гострих кутів, які ослаблюють конструкцію і є місцем поломки шини через концентрацію внутрішньої напруги металу в цій ділянці. Товщина і форма майбутнього перекидного кламмера перевіряється смужкою розігрітого воску і контролюється прикусом. Після створення місця для перекидних кламерами з щелепи отримують комбінований відбиток (з використанням Стенс, Сіеласта) і відливають модель з високоміцного гіпсу. Після дублювання отримують керамічну модель, на якій виробляють моделировку, а потім і виливок з металу шини Ельбрехта. Останню після обробки в лабораторії пріпасовивается по прикусу і здають хворому для постійного користування. Дані клінічних та рентгенологічних спостережень за 28 пацієнтами в терміни від 1 року до 8 років дозволяють нам рекомендувати застосування шини Ельбрехта для іммобілізації фронтальних зубів нижньої щелепи в осіб похилого віку. Для ілюстрації наводимо витяг з історії хвороби.
Віддалені результати (від 1 року до 10 років) протезування фронтальних зубів нижньої щелепи свідчать, що зуби при застосуванні незнімних шин швидше розхитувалися і випадали, руйнувалися каріозною процесом або ж расцементіровалісь, ніж при застосуванні знімних. Тим часом при застосуванні шин незважаючи на те, що патологічна рухливість зубів збільшується, хворі тривалий час не втрачають зубів, навіть при патологічної рухливості III ступеня. Подібне явище, цілком ймовірно, відбувається з тієї причини, що при використанні незнімних шин різці практично не навантажуються (основне навантаження падає на ікла) або навантажуються дуже мало і лише частково виконують властиву їм функцію. Приплив крові до таких зубах зменшується, що призводить до розвитку застійних явищ. Крім того, очищення патологічних зубоясенних кишень, здійснювана природним шляхом при зануренні зубів в процесі їх функціонування, у таких пацієнтів майже відсутня, що негативно впливає на стан тканин пародонта. Знімні шини оберігають рухливі зуби лише від бічних жувальних перевантажень, до вертикальних же тканини пародонту добре пристосовані, їх витримують навіть ослаблені зуби.
Наші клінічні спостереження підтверджують висловлені Gottlieb (1911) і ін. Думка про те, що недовантаження жувального апарату тягне за собою детренированность пародонту, що є однією з причин посилення рухливості зубів при пародонтозі.
Шинування зубів для них створює сприятливі умови і зменшує або припиняє патологічний процес.
Слід зазначити, що відливати шини для фронтальної групи зубів нижньої щелепи можна не тільки на вогнетривких моделях. Якщо змоделювати шину і обережно зняти її з гіпсової моделі, то після виливки вона також може бути припасовані (після деякої корекції абразивними інструментами) і успішно служити хворому протягом 3-5 років.
Літні пацієнти охоче користуються також і шинами з безперервним кламерами з дроту на вестибулярної поверхні і пластмаси, розташованої на мовній поверхні зубного ряду, в якій кріпляться кінці такого кламмера.
При відсутності одного або декількох зубів замість шини готують шину-протез. Якщо ж є дефекти зубних рядів I класу або II класу II підкласу (по Бетельманом), то при наявності відповідних умов їх відшкодовують протезами з шінірующімі пристосуваннями (рис. 8, а, б) або ж частковими пластинковими протезами з фіксацією їх Пелота. Для ілюстрації наводимо витяг з історії хвороби.
Якщо немає умов для застосування перелічених конструкцій протезів, зуби, що обмежують дефект зубного ряду, об'єднують з вартими попереду зубами і кріплять за них знімні протези. Для цього в одних випадках покривають спаяними разом коронками по 2 зуба, в інших - готують кламерами, плечі яких охоплюють не по одному, а по 2 опорних зуба на кожній стороні щелепи.