Основні напрямки нейропротектівний терапії при захворюваннях нервової системи
І.Б.СОРОКІНА. к.м.н. с.н.с. РГМУ, Москва
Застосування нейропротекторів, за допомогою яких можна запобігти ішемію головного мозку на клітинному і молекулярному рівнях, є одним з основних напрямків патогенетичного лікування захворювань нервової системи.
Існує два види нейропротекции: первинна і вторинна. Первинна спрямована на переривання швидких реакцій глутаматних-кальцієвого каскаду і блокування вивільнення вільних радикалів. Застосування первинних нейропротекторів ефективно з перших хвилин ішемії мозку і протягом перших 3 днів гострого порушення мозкового кровообігу. Вторинна нейропротекция зменшує вираженість віддалених наслідків ішемії, иммуновоспалительного відповіді і апоптозу. Її можна починати через 3-6 ч після розвитку інсульту і проводити протягом декількох тижнів.
При ішемії мозку одним з головних внутрішньоклітинних подій є утворення вільних радикалів. Поява цих субстанцій призводить до загибелі клітин, опосередкованої пероксидним окислення ліпідів, окислення тіолових груп і т.п. У зв'язку з цим цілями нейропротекция також є підвищення утилізації глюкози, ослаблення вільно-радикального і пероксидного окислення ліпідів.
Перспективи розвитку нейропротекции в даний час
Незважаючи на те що отриманий великий негативний клінічний досвід застосування багатьох нейропротекторів, проводяться нові експериментальні та клінічні випробування. Основними напрямками досліджень є вивчення дії природного неконкурентного антагоніста NMDA-рецепторів (Mg), агоністів ГАМК-рецепторів підтипу А і агоністів великих калієвих каналів.
Ці препарати, впливаючи на розміри вогнищ ішемії, здатні збільшувати потенціал спокою мембран і пригнічувати периинфарктную деполяризацию. Активація великих калієвих каналів сприяє зменшенню внутрішньоклітинної концентрації кальцію і зниження пресинаптичного вивільнення збуджуючих амінокислот.
Застосування нейропротекторів при порушеннях мозкового кровообігу
Встановлено, що при ішемії мозку відбувається зниження вмісту фосфоліпідів внаслідок ослаблення їх біосинтезу і посилення деградації фосфатидилхолина за рахунок активації фосфоліпази А2. В даний час посилений катаболізм фосфоліпідів вважається одним з провідних нейрохимических механізмів при цереброваскулярної патології. Але, на жаль, безпосередньо впливати на цей процес не здатне ні одне з лікарських засобів. Дія багатьох нейропротекторів опосередковано пов'язано з пригніченням фосфоліпази А2, що виправдовує їх призначення при гострих і хронічних формах порушень мозкового кровообігу.
Ще однією актуальною проблемою в неврології є лікування когнітивних порушень, як помірних, так і досягли ступеня деменції (хвороби Альцгеймера, судинної деменції ін.)
Патоморфологічні зміни при нейродегенеративних захворюваннях і цереброваскулярної патології в більшості випадків мають змішаний судинно-дегенеративний характер. Навіть при хворобі Альцгеймера хвороби дифузних тілець Леві, первинні клітинні зміни індукують розвиток судинних змін речовини головного мозку і являють собою два взаємопов'язаних між собою патогенетичних процесу. Тому при деменція, поряд з препаратами нейромедиаторного ряду, виправдано призначення нейропротекторів в якості додаткової терапії, що захищає нервові клітини від ішемічних наслідків.
Зниження інтенсивності синтезу, вивільнення і зв'язування ацетилхоліну з холинергическими рецепторами прийнято вважати провідним механізмом вікових порушень когнітивних функцій. При фізіологічному старінні мозку також знижується рівень фосфоліпідів, що призводить до погіршення функції мембран нервових клітин. Від нейрональної передачі імпульсів, яка погіршується при пошкодженні мембран, безпосередньо залежать пам'ять і реалізація вищих психічних функцій. У зв'язку з цим, для корекції когнітивних розладів у літніх людей при цереброваскулярної патології найбільш виправдано призначення препаратів нейропротективного ряду з додатковим нейромедіаторної і мембраностабілізуючу дію.
Поширеним захворюванням нервової системи є травматичне ушкодження головного мозку, причинами якого є загибель клітин внаслідок набряку, порушення цілісності гематоенцефалічний бар'єр, ішемії, струсу і ослаблення холінергічної передачі мозку. Тільки додаткове призначення нейропротекторів дозволяє перервати основні етапи ішемічних реакцій, поліпшити нейрональную провідність і нейромедіаторної баланс.
В ході вивчення патогенезу провідних по частоті розвитку захворювань нервової системи (інсульту, дисциркуляторної енцефалопатії, деменції, черепно-мозкової травми) були виявлені загальні ланки виникають патологічних реакцій. У зв'язку з цим обгрунтовано застосування комбінації лікарських засобів, які впливають на основні етапи ішемічного каскаду і володіють нейромедіаторної і мембраностабілізуючу дію.
Однак не слід оцінювати ефективність нейропротекторів ізольовано від інших методів лікування захворювань нервової системи. Тільки комплексний медикаментозний підхід, що включає обмеження факторів головного мозку (лікування артеріальної гіпертензії, гиперлипидемий, цукрового діабету та ін.) І корекцію супутніх захворювань дозволяє досягти найбільшої ефективності терапії.
Можливості застосування препарату пантогам актив в практиці невролога
Уникнути негативних наслідків поліпрагмазії, особливо у літніх пацієнтів, дозволяє призначення препаратів з різнобічними фармакологічними ефектами, хорошим профілем безпеки і лікарської взаємодії.
Таким лікарським засобом є оригінальний вітчизняний препарат пантогам актив (рац-гопантеновая кислота). За хімічною структурою пантогам актив являє собою рацемат (суміш рівних частин право- і лівообертаюча) гопантенової кислоти, що має в своїй структурі ГАМК - один з головних медіаторів гальмування ЦНС.
Препарат є природним метаболітом ГАМК у нервовій тканині, але, на відміну від самої ГАМК, завдяки наявності в молекулі пантоільного радикала має здатність проникати через гематоенцефалічний бар'єр і надавати виражений вплив на функціональну активність мозку.
Пантогам актив відноситься до ноотропним препаратів змішаного типу з широким спектром показань до клінічного застосування. Механізм дії препарату обумовлений прямим впливом пантогама на ГАМК (підтип Б) рецептор-канальний комплекс, що дозволяє модулювати активність різних нейротрансмітерних систем, зокрема, ГАМКергіческіх, ацетілхолінергіческіх, глутаматергіческіх, локалізованих як в корі великих півкуль, так і в підкіркових утвореннях.
В даний час накопичено достатній досвід клінічного застосування пантогама актив. Застосування препарату сприяє поліпшенню зорово-моторної координації, підвищення рівня уваги та обсягу короткочасної зорової пам'яті.
Пантогам актив застосовується при цереброваскулярної патології, травматичних ушкодженнях головного мозку та ін. Захворюваннях нервової системи, хоча додаткові ефекти препарату (зниження судомної готовності, зменшення збудливості і поліпшення нейромедиаторного балансу), обумовлені його ГАМКергіческой і ацетілхолінергіческой активністю, відкривають численні можливості для корекції багатьох неврологічних симптомів .
Призначення пантогама актив обгрунтовано при судинних помірних когнітивних розладах і деменція внаслідок порушень мозкового кровообігу. Показанням для додаткового призначення препарату є черепно-мозкова травма з поразкою передніх відділів і зниженням порога судомної готовності, судинні форми епілепсії, різні форми гіперкінезів у дорослих.
Формула препарату має виражену ноотропну, нейропротективное, протисудомну дії і має помірну протівотревожним (анксиолитическим) ефектом. З огляду на відсутність взаємодії з іншими лікарськими препаратами і харчовими продуктами, пантогам актив можна безпечно комбінувати з іншими лікарськими препаратами (антиагрегантами, антигіпертензивними, гіпоглікемічними засобами та ін.).
Тактика застосування пантогама актив може змінюватися в залежності від поставлених лікарем завдань. При цьому разова доза становить 0,3-0,6 г, максимальна добова доза - 2,4 г. Для підтримуючої терапії використовують середні дози препарату (1,2-1,8 г / сут). Курс лікування становить 1-4 місяці, в окремих випадках - до 6 місяців.
Таким чином, основні фармакологічні ефекти пантогама актив відкривають широкі можливості для його застосування в неврологічній і психіатричній практиці.
Виноска 1. Раннє призначення нейропротекторів при інсульті дозволяє зменшити розміри вогнища інфаркту мозку, подовжити період «терапевтичного вікна», захистити мозкову тканину від реперфузійного пошкодження.
Виноска 2. Для корекції когнітивних розладів у літніх людей при цереброваскулярної патології найбільш виправдано призначення препаратів нейропротективного ряду з додатковим нейромедіаторної і мембраностабілізуючу дію.
Виноска 3. Пантогам актив має виражену нейропротективное і протисудомну дію, підвищує стійкість мозку до гіпоксії та впливу токсичних речовин, стимулює анаболічні процеси в нейронах, зменшує моторну збудливість, активує розумову та фізичну працездатність.
Мал. см. в додатку