Остеосинтез апаратом дозволяє забезпечити міцну фіксацію відламків з можливістю їх функціонального навантаження і зі збереженням певною мірою рухів в суміжних суглобах і функції м'язів. Цим створюються оптимальні умови для прояву дії біологічного закону репаративної регенерації кісткової тканини для якнайшвидшого зрощення перелому кістки.
Чрескостний остеосинтез може проводитися при будь-яких переломах великогомілкової кістки і обох кісток гомілки, проте він найбільш показаний при закритих осколкових, особливо многооскольчатих, переломах кісток гомілки, при відкритих переломах кісток гомілки і при множинних і поєднаних переломах. При ізольованих закритих переломах кісток гомілки доцільний як первинний, так і відстрочений первинний остеосинтез. При відкритих переломах кісток гомілки, особливо осколкових, більш показаний первинний остеосинтез, завершальний хірургічну обробку рани. Передопераційна підготовка хворих і операційного поля особливостей не має.
При ізольованих закритих і відкритих переломах кісток гомілки при загальному задовільному стані потерпілого показані попередня апаратна репозиція уламків і утримання їх на період накладення апарату.
Зіставлення і фіксація уламків репозиційно апаратом.
Найбільш простим і надійним способом апаратної репозиції є репозиція на операційній шині. В основу цієї шини покладена поширена одноблокової шина Баумана. Проксимальний кінець шини укорочений для того, щоб при розташуванні на ній кінцівки можна було без труднощів накласти джгут (гумовий бинт) на стегно (для внутрішньокісткової анестезії). Дистальний кінець шини зроблений міцнішим - приварені додаткові вертикальні стійки. Бічні штанги, на яких в шині Баумана зміцнюється гамак для гомілки, видалені. За допомогою бинтів створюються гамаки для підвішування кінцівки в області колінного суглоба (і в дистальній частині стегна) і стопи.
Потерпілому з переломами кісток гомілки накладають скелетневитягування з проведенням спиці через п'яткову кістку. Це роблять під час вступу хворого з метою тимчасового знерухомлення уламків і використовують для подальшої одномоментної апаратної репозиції.
Г. А. Ілізаров (1978) і В. К. Калнберз (1981) з метою одномоментної репозиції уламків при накладенні апарату рекомендують здійснювати витягування по осі гомілки за попередньо накладене дистальное кільце. Більш доцільно витягування здійснювати за спицю, проведену через кістку п'яти. Такий метод дозволяє, по-перше, накладати дистальное параартікулярное кільце в більш сприятливих умовах (при розтягнутій і фіксованою на спеціальній шині або підставці гомілки) і, по-друге, дає можливість накласти попередньо повністю скомпонований апарат, що скорочує час операції, особливо при використанні апарату Ілізарова.
З метою апаратної репозиції і подальшого знерухомлення уламків гомілку зі спицею, проведеної через кістку п'яти і закріпленої в спеціальній скобі або в напівкільці апарату Ілізарова, укладають на репозиційно шину і навішують вантаж в 6 - 8 кг. На стегно накладають гумовий бинт (необхідно обов'язково підкласти рушник або ватно-марлеву пов'язку) і проводять внутрішньокістковими анестезію. Вантаж збільшують до 15-16 кг. Це веде до появи невеликого діастаза між уламками, які встановлюються в правильне положення і надійно обездвиживаются. Гомілку розтягнута і не провисає під власною вагою при накладенні апарату. Стопа повинна розташовуватися під кутом 90 ° до гомілки і займати вертикальне положення. Проводять підготовку операційного поля всієї гомілки - від колінного до гомілковостопного суглоба. Шину, колінний суглоб і стопу прикривають стерильним матеріалом.
При наявності операційного ортопедо-травматологічного столу репозиція уламків при переломі кісток гомілки може бути проведена за допомогою його пристосувань.
Збірка апарату Ілізарова.
Компонування апарату Ілізарова краще проводити завчасно. У комплекті апарату Ілізарова є всі необхідні компоненти апарату (кільця різних розмірів, телескопічні стрижні, стрижні з суцільною нарізкою, набір ключів, спиценатягувач, пластинчасті приставки, косинці, балки і ін.). Більш раціональні деталі нового комплекту апарату, які випускає дослідне підприємство Курганського НДІ експериментальної клінічної ортопедії і травматології. У цьому комплекті більше число отворів в кільцях і є знімні спіцефіксатори. Доцільно мати довгі стрижні з суцільною нарізкою, круглий гайковий ключ, спиці з наполегливими майданчиками, спіцефіксатори-спиценатягувач, важільний або важільно-гвинтовий спиценатягувач.
При переломі кісток гомілки типовими є накладення на проксимальний і дистальний уламки по парі кілець і з'єднання їх з кісткою перехресними натягнутими спицями, а між собою - стрижнями.
Стандартні спиці мають пірамідально заточений кінець. Більш раціональні спиці, кінець яких заточений як перше свердло. Вони краще свердлять і менше нагріваються.
Орієнтуючись по рентгенограмах, зазвичай спиртовим розчином йоду або іншою фарбою на гомілки циркулярно проводять лінії рівнів введення спиць (по окружності гомілки). В області епіметафіза (параартікулярно) це роблять на 3 - 4 см проксимальніше щілини гомілковостопного і дистальніше щілини колінного суглобів. При необхідності спиці можуть проводитися і ближче до суглоба, але поза ним.
В області діафіза спиці проводять на відстані 3 - 4 см від місця перелому дистальнее і проксимальніше (парафрактурно). Проведені окружності на рівні введення спиць повинні розташовуватися перпендикулярно осі гомілки (точніше - осі великогомілкової кістки). Електродрилем через дистальний метаепіфіза великогомілкової кістки (параартікулярно) перпендикулярно осі гомілки проводять дві перехресні спиці. Одну спицю вводять з задненаружной поверхні через мало- і великогомілкової кістки, і виходить вона на передненаружной поверхні великогомілкової кістки; іншу - приблизно перпендикулярно першої з задневнутренней на передненаружную поверхню великогомілкової кістки і в місці їх перетину - поруч з першою. Бажано таке введення спиць, щоб вони перетиналися в області осі уламка великогомілкової кістки, хоча це і не є строго обов'язковим.
Через проксимальний метаепіфіза великогомілкової кістки (параартікулярно) також проводять дві перехресні спиці, приблизно паралельно спиць, проведених через дистальний уламок.
Для полегшення введення довгих спиць використовують різні направітель, частіше ж спиці просто утримують пальцями в марлевому кульці, змоченим спиртом. Прилеглі шари м'яких тканин проколюють до упору кінця спиці в кістку. При цьому бажано, щоб спиця проходила по діаметру кістки. При виходженні кінця спиці з м'яких тканин останні біля нього натягуються і повинні притискатися. Зазвичай це роблять спеціальним інструментом з отвором для проходження спиці, частіше ж кілька розведеним затискачем Кохера. Кінці введеної спиці повинні вистояти однаково по обидва боки від болипеберцовой кістки, але не менше, ніж на 5 см від поверхні шкіри гомілки. Потім, приблизно симетрично спиць, введеним в метаепіфіза, вводять спиці в відламки болипеберцовой кістки ближче до місця перелому кістки (парафрактурно), але поза ним (поза вогнища ушкодження) - на відстані 2-3 см від місця перелому. Ці перехресні спиці проводять не через губчасту кістку, як це має місце при проведенні їх в області метаепіфіза, а через діафіз кістки. Нагадаємо, що корковий шар кістки, особливо товстий, дуже міцний, тому кінець спиці нагрівається від тертя і може викликати опік кістки і навіть оплавитися. У зв'язку з цим для проведення спиць, особливо через коркові шари кістки, краще використовувати дрилі з невеликим числом оборотів і вводити спицю з періодичними зупинками.
Після введення спиць і ізоляції місць їх виходу зі шкіри приступають до накладення кілець.
При накладенні апарату на гомілку краще завчасна його компонування. З цією метою за допомогою лінійки або вимірювальної стрічки визначають відстані між орієнтовними місцями введення спиць (по здорової гомілки і по рентгенограммам пошкодженої гомілки). Півкільця з'єднують в кільця за допомогою болтів. Якщо використовують незнімні спіцефіксатори, то вони повинні бути надіті по 2 на кожне півкільце. Потім 4 кільця з'єднують між собою на довгих стрижнях і закріплюють гайками. Для з'єднання кілець між собою необхідні три довгих стрижня, але досвід показав, що доцільніше використання 4 стрижнів, розташованих симетрично. 2 стрижня краще проводити через отвори поруч з місцем з'єднання півкілець. Можна 1 або 2 стрижня проводити через отвори на кінцях півкілець, поєднуючи тим самим півкільця в кільця. Сполучні стрижні по кільцях розташовують рівномірно. Звичайно, більш зручні модифіковані кільця апарату Ілізарова - отворів в них більше і вони розташовані частіше.
При компонуванні апарату Ілізарова доцільне використання круглих гайкових ключів, особливо важких (100 - 200 г). Вони володіють великою інерційною масою, і просування гайок по стрижні забезпечується їх інерційним обертанням. У зібраному апараті місця з'єднання півкілець повинні відповідати один одному, а 4 стержня рівномірно розподілятися по кільцях. Розташування на стрижнях кілець має приблизно відповідати рівням їх накладення на гомілку. Знімають болти, розташовані по одній лінії - півкільця апарату розкривають і апарат надягають на гомілку з введеними спицями. Для цього деякі спиці доводиться тимчасово згинати. Потім роз'єднані кінці півкілець скріплюють болтами. Апарат центрируют, асистент утримує його руками. Кільця апарату повинні розташовуватися так, щоб вісь великогомілкової кістки проходила через центри кілець (по осі апарату). Якщо необхідно, то відповідно до розташування спиць кільця додатково переміщують по стрижнях так, щоб спиці розташовувалися на бічній поверхні кілець. Потім при зазначеному вище положенні апарату спіцефіксатори підводять до спиць, якщо вони не знімні, або встановлюють, якщо вони знімні, і все спиці фіксують з невеликою силою. Фіксацію спиць краще починати з крайніх кілець. Ще раз перевіряють правильність положення апарату на розтягнутій та фіксованого в репозиційно пристосуванні гомілки. Вносять необхідні поправки. Найбільш раціональне розташування апарату таке, при якому вісь великогомілкової кістки розташовується по осі апарату (за центрами кілець), а відстань від шкіри гомілки до кілець апарату (це, звичайно, відноситься, перш за все, до задньої і зовнішньої поверхні гомілки) не менше 2 см . в іншому випадку при розвитку набряку гомілки шкіра може вдавлюватися в кільце апарату або в спіцефіксатор і утворюється пролежень.
Зазначена послідовність центрации апарату найбільш доцільна, але не є непорушною. Дуже важливо, щоб «перехрещення» спиць розташовувалися в апараті приблизно по одній лінії і знаходилися в місці проходження осі уламка. Однак, якщо це не досягнуто, то, використовуючи можливості апарату, на яких зупинимося нижче, можна коригувати або компенсувати недоліки накладення. Після корекції положення апарату спиці в задніх відділах апарату (ніжненаружного і ніжневнутреннім кінці спиць) міцно фіксують спіцефіксаторамі. Інші (передненаружного і передневнутренней) кінці спиць закріплюють по черзі в спиценатягувач і послаблюють в спіцефіксаторах, натягують і знову міцно закріплюють в спіцефіксаторах. Вистояти кінці спиці не скусивают, а загинають. Досвід показує, що при такій методиці накладення апарату відламки великогомілкової кістки розташовуються правильно по осі і по периферії, але між ними є диастаз. Тому рентгенографію після накладення апарату проводять або на спеціальному столі, або в рентгенівському кабінеті після зняття репозиційно шини. Якщо на рентгенограмах виявили будь-які залишкові зміщення уламків (зазвичай невеликі), то їх відразу ж коригують.
Корекція положення уламків.