А. Показання. Паравертебрально соматическая блокада в поперековому відділі показана для діа-гностики і лікування болю, поєднаної з ураженням третьому хребта, спинного мозку і спінномозго-вих нервів на поперековому рівні.
Б. Анатомія. Поперекові спинномозкові нер-ви потрапляють в фасціальний футляр великий пояс-нічной м'язи практично відразу по виходу з міжхребцевих отворів. Фасціальний футляр відмежований спереду фасцією великого поперекового м'яза, ззаду - фасцією квадратної м'язи пояс-ниці і медіально - тілами хребців.
В. Методика виконання блокади. Доступ до поперекових спинномозкових нервів такий же, як описаний при паравертебральной блокаді на грудному рівні (рис. 18-9). Використовують голку раз-мером 22 G і довжиною 8 см. Доцільно рентген-технологічного підтвердити правильність вибору рівня для блокади. При діагностичної блоку-де ін'єктують тільки 2 мл анестетика на кожному рівні, так як більший обсяг блокує зону, що перевершує за розмірами відповідний дерматом. З лікувальною метою вводять 5 мл розчину анестетика, а від рівня LIII можна використовувати і більш значні кількості (до 25 мл) для досягнення повної соматичної і сімпатічес-кою блокади поперекових нервів.
Мал. 18-9. Паравертебрально блокада в поперековому відділі
Г. Ускладнення. До ускладнень відносяться не-навмисне субарахноїдальний, субдураль-ве і епідуральний введення розчину анестетика.
Блокада медіальних гілок поперекових нервів і анестезія дугоотростчатих (міжхребцевих) суглобів
А. Показання. Ця блокада дозволяє оцінити роль ураження дугоотростчатих суглобів в гені-зе болю в спині. При внутрішньосуглобових ін'єкціях поряд з місцевими анестетиками вводяться корти-костероіди.
Б. Анатомія. Кожен дугоотростчатий суглоб иннервируется медіальними гілками первинних задніх гілок спинномозкових нервів, що відходять вище і нижче суглоба. Таким чином, кожен сус-тав отримує іннервацію не менше ніж від двох суміжних спинномозкових нервів. Кожна міді-альная гілка огинає верхній край нижчого поперечний відросток, проходячи в жолобки між підставою поперечного відростка і верхнім сус-тавной відростком.
В. Методика виконання блокади. Цю блоку-ду слід виконувати під рентгенологічним контролем в положенні хворого на животі (рис. 18-10). Голку розміром 22 G і довжиною 6-8 см вводять на 5-6 см латеральніше остистого відростка і направляють медіально до верхнього краю основа-ня поперечного відростка. Для блокади медіаль-ної гілки первинної задньої гілки спинномозкового нерва ін'єктують 1-1,5 мл розчину анестетика.
Альтернативна методика передбачає введення місцевого анестетика (з кортикоїдами або без таких) безпосередньо в суглоб. Біль-ної лежить на животі з незначним поворотом (під передній клубової гребінь на стороні блокади підкладають подушку), що полегшує ідентифікацію дугоотростчатих суглобів при рентгеноскопії. Перед введенням анестетика пра-вильное положення голки слід підтвердити ін'єкцією 0,5 мл рентгеноконтрастної препарату. Г. Ускладнення. При ін'єкції анестетика в муфту твердої мозкової оболонки розвивається субарахноїдальний блокада, а при введенні ра-створу анестетика занадто близько до корінця спинномозкового нерва існує ризик сегм-тарної чутливої і рухової блокади.
Мал. 18-10. Блокада rr. medialis задніх гілок поясніч-них спинномозкових нервів і анестезія дугоотростчатих суглобів
А. Показання. Блокада показана для діагностики та лікування при тазових і проміжних болях. Блокада нервового корінця S1 дозволяє визна-лити його участь у виникненні болів в спині.
Б. Анатомія. П'ять пар крижових спінномоз-гових нервів і одна пара куприкових нервів йдуть вниз в крижовому каналі, формуючи кінський хвіст. Далі кожен нерв проходить через відпо-ціалу міжхребцевий отвір. П'ятий крижовий і куприковий нерви виходять через крижову щілину.
В. Методика виконання блокади. Хворий лежить на животі, крижові отвори визначаються-ються вздовж лінії, що з'єднує точку, располо-женную на 1,5 см медіальніше задній верхній під-вздошной ості, з точкою, розташованої на 1,5 см латеральніше ипсилатерального крижового роги (рис. 18- 11). Про правильному положенні свідок-обхідних потрапляння голки в заднє крижове отвер-стіе і поява парестезії. Корінець першого крижового нерва розташовується на зазначеній по-звертатись до організаторів лінії в 1,5 см вище задньої верхньої клубової ості. З діагностичною метою в со-ответствующее заднє крижове отвір вво-дять 2 мл розчину анестетика, з лікувальною - 5 мл. Блокада п'ятого крижового і куприкового нервів виконується через крижову щілину (див. Гл. 17).
Г. Ускладнення. Ускладнення рідкісні і включають-ють травму нерва або внутрішньосудинне введення анестетика.
Блокада статевого нерва
А. Показання. Блокада статевого нерва показана при болі в промежині.
Б. Анатомія. Статевий нерв формується з корінців S2 -S4. проходить між крижово-остіс-тій і крижово-бугорной зв'язками і досягає промежини.
В. Методика виконання блокади. Хворий знаходиться в літотоміческом положенні, блокаду виконують через промежину (рис. 18-12). В ВО-
Мал. 18-11. Транссакральная (чрескрестцовая) блокада
дять 5-10 мл розчину анестетика підшкірно відразу позаду від сідничної ості, в місці прикріплення крижово-остистий зв'язки. Сідничний ость паль-бенкетують через пряму кишку або піхву. При блокаді з чрезвлагаліщного доступу використовують спеціальне пристосування (див. Гл. 43).
Г. Ускладнення. Найбільш часто спостерігаються ненавмисна блокада сідничного нерва і внутрішньосудинне введення анестетика.
Симпатичну блокаду можна забезпечити за допомогою багатьох методик, включаючи Субару-ноідальную, епідуральну, а також паравертеб-ральную блокаду. На жаль, ці методики блокують проведення як по симпатичних, так і по соматичним волокнам. Складнощі при диференціальної спинномозкової і епідураль-ної блокаді розглянуті нижче. Обговорювані нижче методики дозволяють вибірково блокує-вать симпатичні волокна, що дозволяє ис-користувати їх для підтвердження ролі симпатії-чеський системи в генезі болю, а в деяких випадках і для тривалого лікування болю. До най-більш поширеним показаннями до симпатії-чеський блокаді відносяться рефлекторна симпатій-чна дистрофія, вісцеральні болю, гостра герпетична невралгія, постгерпетична болю і захворювання периферичних судин. Виборчі-кові симпатична блокада будь-якої обла-сті характеризується збереженням соматичної чутливості і втратою симпатичного то-нуса, що проявляється збільшенням шкірного кро-вотока і температури. Інші тести - втрата шкірної провідності (сімпатогальваніческій ефект) і зміна потовиділення (тести з нингидрином, кобальтові синім і крохмалем) при больовий стимуляції.
Мал. 18-12. Блокада статевого нерва
Блокада шийних і верхньогрудних симпатичних вузлів (блокада зірчастого вузла)
А. Показання. Блокада показана при болях в голо-ве, шиї, плечі і верхніх відділах грудної клітини. Вона часто називається блокадою зірчастого вузла, але насправді поширюється на всі шийні і верхні грудні симпатичні вузли. При вве-ження великих обсягів анестетика (більше 10 мл) блокада може поширюватися до п'ятого груд-ного симпатичного вузла. Блокада зірчастого вузла може давати лікувальний ефект при вазо-спастичних захворюваннях верхньої кінцівки.
Б. Анатомія. Симпатична іннервація голо-ви, шиї і більшої частини верхньої кінцівки забезпе-чується нервами, що виходять від чотирьох ший-них вузлів, найбільший з яких - зірчастий вузол. Зірчастий вузол зазвичай є злиттям нижнього шийного і верхнього грудного уз-лов. Частина симпатичноїіннервації верхньої ко-кінцівках (T1), а також всіх органів грудної клітини забезпечується нервами з п'яти верхніх грудних вузлів. У деяких осіб симпатична іннервація верхньої кінцівки може забезпечуватися також нервами з T2 -T3 (нерви Кунца), які присое-диня до плечового сплетіння високо в підміни-м'язової ямці; при блокаді зірчастого вузла прове-дення з ним може зберегтися, в цьому випадку показана пахвова блокада. Точка ін'єкції відповідає розташуванню зірчастого вузла, ко-торий знаходиться ззаду від підключичної артерії у місця відходження хребетної артерії, спереду від шийки першого ребра і довгою м'язи шиї, ан-теролатерально від предпозвоночной фасції і ме-діальной від сходових м'язів.
В. Методика виконання блокади. Найбільш широке поширення отримав паратрахеаль-ний доступ (рис. 18-13). Голова хворого повинна бути кілька закинута назад. Голку розміром 22 G і довжиною 4-5 см вводять по медіального краю грудиноключично-соскоподібного м'яза нижче рівня перстневидного хряща, на рівні поперечного-ного відростка хребця CVI (горбок Шассіньяка), на 3-5 см вище ключиці. Вільною рукою сліду-ет відвести зовні м'язи шиї разом з сонним піхвою. Голку просувають до поперечного від-паростка і перед ін'єкцією витягають на 2-3 мм назад. Перед введенням тест-дози (1 мл анестеті-ка) обов'язково слід виконати аспіраційної-ву пробу для запобігання потрапляння анесте-тика в посудину (хребетна або підключичної артерія) або в субарахноїдальний простір (через муфту твердої мозкової оболонки). Ха-рактерно, що аспирационную пробу слід ви-конати двухкратно, повернувши голку при другій спробі на 90 ° щодо початкового по-розкладання. Загальна доза становить 10-15 мл.
Якщо голка встановлена правильно, то введення розчину анестетика викликає підвищення шкір-ної температури руки і розвиток синдрому Горне-ра на стороні блокади. Синдром Горнера включає птоз, міоз, енофтальм, закладеність носа і ангід-роз обличчя і шиї.
Г. Ускладнення. Крім внутрішньосудинної і субарахноїдальної ін'єкції, можливі ос-ложненіем включають гематому, пневмоторакс, епідуральну анестезію, блокаду плечового сплетення, захриплість внаслідок блокади воз-Вратна гортанного нерва і, в окремих випадках, - остеит або медиастинит внаслідок перфорації стравоходу.
Мал. 18-13. Блокада зірчастого вузла