Пароксизмальна нічна гемоглобінурія - рідко зустрічається набуте захворювання, викликане порушенням еритроцитарної мембрани і характеризується хронічною гемолітичної анемією, переміжної або постійної гемоглобінурія і гемосідерінуріей, явищами, тромбозу і гіпоплазією кісткового мозку.
Причини пароксизмальної нічний гемоглобинурии
захворювання, обумовлене, мабуть, інактивуючої соматичної мутацією в одній зі стовбурових клітин. Мутантний ген (PIGA) розташований на Х-хромосомі; мутація порушує синтез глікозілфосфатіділінозітола. Цей гліколіпіди необхідний для фіксації на клітинній мембрані цілого ряду білків, в тому числі CD55 (фактора, що прискорює інактивацію комплементу), і протектіна.
На сьогоднішній день у хворих з пароксизмальною нічний гемоглобінурія виявлено відсутність на клітинах крові близько 20 білків. Поряд з патологічним клоном у хворих є і нормальні стовбурові клітини і клітини крові. Частка ж патологічних клітин відрізняється у різних хворих і навіть у одного і того ж хворого в різний час.
Також передбачається, що пароксизмальна нічна гемоглобінурія виникає внаслідок проліферації дефектного клону стволових клітин кісткового мозку; такий клон дає початок щонайменше трьом популяціям еритроцитів, що розрізняються по чутливості до активованим компонентам комплементу. Підвищена чутливість до комплементу найбільшою мірою властива молодим циркулюючим еритроцитів.
Симптоми пароксизмальної нічний гемоглобинурии
При цьому захворюванні, на відміну від інших гемолітичних анемій. порушення виникає на рівні стовбурових кровотворних клітин.
Характерні три ознаки:
- гемолітична анемія;
- недостатність кістковомозкового кровотворення;
- тромбоз вен.
Тяжкість гемолітичної анемії різниться дуже сильно: у одних хворих гематокрит падає до 20% і нижче, у інших - відповідає нормі. Анемія нормоцитарна нормохромна, за винятком тих випадків, коли розвивається дефіцит заліза внаслідок постійних його втрат з сечею. Гемоглобинурия в більшості випадків минуща, а у деяких хворих відсутній зовсім, але гемосідерінурія буває завжди.
Через відсутність двох білків - фактора прискорення розпаду (CD55) і протектіна (CD59, інгібітор мембраноатакующего комплексу) - підвищена чутливість еритроцитів до литическому дії комплементу. Фактор прискорення розпаду руйнує СЗ-конвертази і С5-конвертази класичного і альтернативного шляхів, а протектіна перешкоджає полімеризації компонента С9, що каталізує комплексом C5b-8, і, отже, порушує формування мембраноатакующего комплексу.
У тромбоцитах теж не вистачає цих білків, але термін їх житті не коротшає. З іншого боку, активація комплементу опосередковано стимулює агрегацію тромбоцитів і підвищує згортання крові. Цим, ймовірно, і пояснюється схильність до тромбозів.
Недостатність кістковомозкового кровотворення проявляється легкої тромбоцитопенией і нейтропенією. Клітинної кісткового мозку знижена не завжди, але у всіх без винятку хворих зменшена здатність клітин-попередників до проліферації. Пароксизмальну нічну гемоглобинурию виявляють у 15-30% хворих, які тривалий час страждають на апластичну анемію. У деяких з них симптоми пароксизмальної нічний гемоглобинурии домінують в клінічній картині. У ряді випадків пароксизмальна нічна гемоглобінурія ускладнюється апластичну анемію, яка може тривати від декількох тижнів до декількох років. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія може поєднуватися з іншими захворюваннями стовбурових кровотворних клітин. зокрема з сублейкемічні мієлоз, рідше - з іншими мієлодиспластичний синдромами і мієлопроліферативними захворюваннями.
Тромбози вен виникають приблизно у 40% хворих і є основною причиною смерті. Зазвичай уражаються вени черевної порожнини (печінкові, портальна, брижових і інші), що проявляється синдромом Бадда-Кіарі, застійної спленомегалією і болями в животі. Рідше спостерігається тромбоз синусів твердої мозкової оболонки.
Діагностика пароксизмальної нічний гемоглобинурии
Діагноз пароксизмальної нічний гемоглобинурии слід запідозрити у хворих з гемолітичною анемією, що супроводжується виділенням сечі чорного кольору, лейко- і тромбоцитопенією, тромботическими ускладненнями. Важливе значення має мікроскопія осаду сечі, пофарбованого на залізо, з метою виявлення гемосідерінуріі, позитивна бензідіновая проба Грегерсена з сечею.
У миелограмме зазвичай виявляють ознаки посилення еритропоезу. У біоптаті кісткового мозку гіперплазія кровотворної тканини за рахунок збільшення кількості еритро-і нормобластів, скупчення гемолізованих еритроцитів в просвітах розширених синусів, ділянки крововиливів. Можливе збільшення числа плазматичних і тучних клітин. Кількість гранулоцитів і мегакаріоцитів, як правило, знижений. У окремих хворих можуть виявлятися поля спустошення, представлені набряклою стромою, жировими клітинами. Помітне збільшення жирової тканини в кістковому мозку виявляється, коли захворювання супроводжується розвитком гіпоплазії кровотворення.
У деяких випадках доводиться проводити диференційну діагностику між пароксизмальної нічний гемоглобінурія і аутоімунної гемолітична анемія з тепловими гемолізини, коли сахарозний проба може давати хибнопозитивний результат. Правильною діагностиці допомагає перехресна сахарозний проба з використанням сироватки крові хворого і еритроцитів донора, що виявляє наявність гемолізинів. У сахарозному пробі активацію комплементу забезпечує низька іонна сила інкубаційного розчину. Ця проба чутливіша, але менш специфічна, ніж проба Хема.
Найчутливіший і специфічний метод - проточна цитофлюориметрії, яка дозволяє встановити відсутність протектіна і фактора, що прискорює інактивацію комплементу, на еритроцитах і нейтрофілах.
Лікування пароксизмальної нічний гемоглобинурии
1. Трансфузії відмитих або розморожених еритроцитів (при важкому стані хворого і низькому рівні гемоглобіну).
2. Анаболічні гормони (мають антиоксидантну дію) - неробол по 0,005 г 4 рази на день протягом декількох місяців під контролем функціонального стану печінки.
3. Антиоксидантні засоби - аевіт, ерев (препарат вітаміну Е) 3-4 мл / добу. токоферолу ацетат по 2 капсули в день або 30% розчин по 1-2 мл в / м.
4. При тромбозах - антикоагулянти, дезагреганти, Флебодіа.
Добрий день. Хотіла б уточнити у Вас як бути при вроджених вадах серця. Мені 22 роки, операцію зроблена була в 8 місяців, групу пороку. Євгенія, Київ Відповідає лікар
Шидловський Ігор Валерійович Як лікуваті атеросклероз? На скільки ця хвороба грозит життю? анна, острог Відповідає лікар
Гдаль Володимир Аркадійович Mоей дружині 57 років, лікарі поставили діагноз атеросклероз аорти, кардіолог призначив наступне лікування: ріпронат 500мг. 1капсула вранці, Кордай. Анатолій, Каракол Киргизстан Відповідає лікар
Шидловський Ігор Валерійович Всі консультації
напрямку задайте питання