Передсердні ритми. атріовентрикулярний ритм
Передсердні ритми. Автоматичні центри в передсердях можуть продукувати ектопічні ритми при зниженні сннусовогс автоматизму або підвищенні автоматизму передсердних центрів. Частота скорочень при передсердних ритмах зазвичай близька до частоті синусового ритму, однак може бути передсердна брадикардія (рідше 50 скорочень в 1 хв) і передсердна тахікардія (більше 90 скорочень в 1 хв). Іноді непароксізмальная передсердна тахікардія досягає великої частоти (до 150 і більше скорочень в 1 хв).
Основним електрокардіографічним ознакою предсердного ритму є зміна форми, амплітуди або напрямки зубця Р (у порівнянні з синусовим Р) при його розташуванні перед комплексом QRS і щодо укороченою тривалості інтервалу Р-Q. Шлуночковий комплекс зазвичай не змінюється. При цих видах предсердного ритму в стандартних і грудних відведеннях зубець Р може бути як позитивним, так і негативним.
При правопредсердний верхнепереднем ритмі відзначається негативний зубець Pv1-4. Вектор Р спрямований вниз, вліво і назад.
Якщо джерелом є зад-ньобічні відділи правого передсердя, то негативний зубець Р буде в II, III, aVF відведеннях, а в aVR - двофазний (-, +). Вектор Р спрямований вгору, вліво і злегка вперед. Цей ритм називають ніжнезаднім правопредсердний.
При джерелі ритму з нижніх відділів передньої стінки правого передсердя зубець Р негативний в II, III, aVF відведеннях, а також в V1, 2. Вектор Р спрямований вгору, вліво і назад. Цей варіант ектопічного ритму позначають як Ніжнепередняя правопредсердний.
Ритм коронарного синуса характеризується укороченням інтервалу Р-Q менше 0,12 с. Зубець Р в aVF, II і III відведеннях негативний.
Левопредсердного ритм може бути з нижньої частини задньої стінки лівого передсердя і характеризується наявністю негативного зубця Р в aVF, II і III відведеннях, а також в грудних відведеннях V1-6. В цьому випадку у відведенні V1 буде особлива форма позитивного зубця Р - «щит і меч» або «лук і стріла». Вектор Р направлений вправо, вгору і вперед.
При левопредсердного задньоверхніх ритмі відзначається негативний зубець Р 1, aVL. позитивний РII, III і позитивний РV1 типу «щит і меч».
Атріовентрикулярний ритм (ритм з атріовентрикулярного з'єднання). Атріовеітрікулярним називають ритм, при якому центр серцевого автоматизму, тобто керівництво всім серцевим ритмом, тимчасово переходить від синусно-передсердного вузла до так званого «атриовентрикулярному з'єднанню» (нижній відділ предсердно-желудочкового вузла і верхня частина предсердно-желудочкового пучка). Останнє в цих випадках стає водієм ритму. Причина виникнення атріовентрикулярного ритму - найчастіше ураження синусно-передсердного вузла функціонального або органічного характеру. Згідно експериментальним роботам І. А. Черногорова (1961), вузловий ритм виникає внаслідок гальмування функції синусно-передсердного вузла з наступним проявом автоматизму атріовентрикулярного з'єднання або внаслідок періелектротоніческого впливу з боку цього вузла в період його гальмування (наприклад, при синоаурикулярной блокаді). Однак може бути і підвищення автоматизму атріовентрикулярного з'єднання.
Автоматизм атріовентрикулярного з'єднання виражається або у вигляді окремих вискакують скорочень, пли у вигляді більш тривалого атріовентрикулярного ритму.
Сутність цього ектопічеського ритму полягає в тому, що порушення, виникнувши в атріовентрикулярному з'єднанні, направляється одночасно вгору до передсердь і вниз до шлуночків. У шлуночках цей імпульс проводиться в нормальному (ортоградне) напрямку через предсердно-шлуночковий пучок зверху вниз, а на передсердя він поширюється в зворотному (ретроградном) напрямку знизу вгору, в результаті чого на ЕКГ у відведеннях II, III, aVF з'являється негативний зубець Р ( до мінуса осей відведень II, III). Залежно від швидкості ретроградного і ортоградного поширення збудження в одних випадках атріовентрикулярний імпульс досягає передсердь і шлуночків одночасно, в інших - імпульс спочатку досягає шлуночки, потім передсердя.
Цим обумовлюється та чи інша послідовність їх скорочень. На ЕКГ в першому випадку зубця Р немає, так як він збігається за часом з комплексом QRS. Цей ритм називають атріовентрикулярний ритмом з одночасним порушенням передсердь і шлуночків. У другому випадку негативний зубець Р розташовується після комплексу QRS - між цим комплексом і зубцем Т. Інверсія зубіа Р відбувається внаслідок ретроградного збудження передсердь від низу до верху, тобто до негативного полюса відведень II, III, aVF. Саме в цих відведеннях зубець Р стає негативним. Цей ритм називають атріовентрккулярним з початковим збудженням шлуночків і подальшим порушенням передсердь. Різниця в положенні зубця Р і комплексу QRS М. Г. Удільної (1964) пояснює особливостями умов ретроградної провідності між передсердно-шлуночкових вузлом і передсердями.
Електрокардіографічна картина атріовентрикулярного ритму визначається відсутністю зубця Р або наявністю негативного зубця Р після комплексу QRS. Шлуночковий комплекс частіше не змінений (QRS нормальної форми і ширини - суправентрикулярна форма), так як збудження на шлуночки поширюється від атріовентрикулярного з'єднання вниз, в нормальному фізіологічному напрямку, одночасно за всіма основними гілкам предсердно-желудочкового пучка. Однак нерідко шлуночковий комплекс може бути злегка або значно деформований внаслідок неповної або повної блокади гілок предсердно-желудочкового пучка (абберантних форма QRS).