При атриовентрикулярном ритмі серце скорочується протягом тривалого періоду часу під дією пасивно включених імпульсів з атріовентрикулярною системи з частотою 40-60 за хвилину. Вихідні з атріовентрикулярною системи імпульси поширюються вгору, ретроградно - до передсердь, і вниз - до шлуночків. Атріовентрикулярний ритм визначається як наявність шести або більшого числа чергових за-міщан вузлових скорочень.
Атріовентрикулярний ритм є результатом пасивного заміщає меха-нізму. Він виникає, коли імпульси від сіноаурікулярного вузла або інші передсердні ектопічні імпульси не досягнуть в певний час атріовентрикулярної системи. Автоматизм атріовентрикулярної системи включається як фізіологічний механізм для створення шлуночкових скорочень в тих випадках, коли і інші надшлуночкові імпульси не досягають атріовентрикулярної системи.
Атріовентрикулярний ритм настає:
1. При уповільнених синусових імпульсах - синусової брадикардії і (або) синусової аритмії
2. Коли синусові імпульси не досягають атріовентрикулярного вузла внаслідок:
а) відмови синусового вузла
б) синоаурикулярной блокади
в) атріовентрикулярної блокади II або III ступеня 3. Коли ектопічні передсердні імпульси при мерехтінні, тріпотіння передсердь або тахікардії не досягають атріовентрикулярного вузла слідом-ствие:
а) високого ступеня або повної атріовентрикулярної блокади
б) тривалої блокади на виході ( "exit block") близько Ектопічні-го вогнища в передсерді
Найчастіше атріовентрикулярний ритм спостерігається при синусової брадикардії з синусової аритмії і при частковій або повній атріовентрикулярній блокаді.
Гемодинаміка. Зміни гемодинаміки залежать від серцевої аритмії, викликаю щей виникнення атріовентрикулярного ритму, від частоти скорочень шлуночків і основного серцевого захворювання. Коли вузловий ритм з'являється при синусової бра-дікардіі, интермиттирующей блокаді синусового вузла або нетривалої сино-аурікулярной блокаді, зазвичай не наступає гемодинамічних порушень. Навпаки, вузловий ритм при атріовентрикулярній блокаді, особливо при наявності мерехтіння перед- сердиться, супроводжується значними порушеннями гемодинаміки. Чим повільніше частота скорочень шлуночків при вузловому ритмі в результаті повної атріовентрикулярної блокади, тим більше виражені гемодинамічні порушення. При вузловому ритмі з одночасним скороченням передсердь і шлуночків значення передсердної систоли при наповненні шлуночків відпадає і ударний обсяг зменшується.
Етіологія атріовентрикулярного ритму збігається з етіологією основний аритмії, яка обумовлює його поява: синусова брадикардія, синоаурикулярная блокада, відмова синусового вузла, атріовентрикулярна блокада з або без мерехтіння перед- сердиться.
Існують три основні етіологічні можливості:
Ваготония у здорових людей, особливо після роздратування блукаючого нерва натисканням на каротидний синус або очні яблука, при глибокому диханні
Лікарські впливу і порушення метаболізму - інтоксикація препаратами наперстянки, строфантином, хінідином, прокаїнамідом, мор-фином, резерпіном, гуанетидином, гіперкаліємія, ацидоз, гіпоксія
Органічні серцеві захворювання - гострий інфаркт міокарда, осо-бенно при його задньо-нижньої локалізації та (або) передсердний інфаркт, коро-Нарнії хвороба з атеросклеротичним міокардіосклероз, гіпертонічна хвороба, ревматичні пороки серця, ревмокардит, міокардит та кардіоміопатії, серцева недостатність різної етіології, шок, пошкодження при операціях на серці, після електродефібрілляціі
У здорових людей найчастіше йдеться про синусової брадикардії з виникненням одиночних заміщають систол або про коротких періодах заміщує вузлового ритму. У літніх людей з коронарною хворобою найчастіше має місце високостепенная атріовентрикулярнаблокада з тривалими періодами вузлового ритму, або повна атріовентрикулярна блокада з постійним вузловим ритмом. У хворих з мерехтінням передсердь отруєння препаратами наперстянки часто викликає виникнення високо-ступеневою атріовентрикулярної блокади з появою тривалих періодів за-міщан вузлового ритму. Вузловий ритм виявляють часто під час брадікардіальной фази браді-тахікардіальний синдрому. У кожному разі неясного походження вузлового ритму слід думати про гіперкаліємії і ацидозі.
Клінічна картина. Здорові люди з синусовою брадикардією і нетривалий-ним вузловим ритмом скарг не пред'являють. У хворих з тривалим вузловим ритмом нерідко є суб'єктивна симптоматика, яка залежить від тяжкості основ-ного захворювання і ступеня уражень серцевої діяльності. При вузловому ритмі при свіжому інфаркті міокарда і (або) серцевої недостатності і (або) інтоксикації пре-Параті наперстянки, загальний стан хворого важкий. Часто відзначаються запаморочення, напади синдрому Морганьї-Едемса-Стокса, стенокардія і не піддаються-щаяся лікарської терапії серцева недостатність.
Є три основних фізичних ознаки, наявність яких в поєднанні дозволяє припустити, що в наявності атріовентрикулярний ритм:
· Брадикардія з правильним ритмом (частота між 40 і 60 в хвилину)
· Посилений перший серцевий тон
· Посилені пульсації переповнених кров'ю шийних вен
Посилений перший тон при верхнеузловом ритмі обумовлюється тим, що насту-Пающіє безпосередньо після передсердної шлуночкова систола застає стулки кла-панів міжпередсердями і шлуночками широко розкритими, через що закриттю їх відбувається зі значною силою. Посилені пульсації шийних вен викликані тим, що скорочення передсердь відбуваються при замкнутому тристулковому клапані внаслідок одночасного або майже одночасного скорочення передсердь і шлуночка-доньку і кров з правого передсердя повертається в зворотному напрямку до шийних венах. Пульсації шийних вен збігаються з систолой. Вони синхронні першому тону серця і пульсу на променевої артерії. Флебограмма шийних вен допомагає постановці діагнозу. На ній встановлюється висока амплітуда передсердної хвилі "а", що збігається з когось комплексом QRS на ЕКГ.
Дуже рідко можна виявити всі три ознаки. Тому неможливо виявлення атріовентрикулярного ритму без електрокардіограми. Зазвичай єдиним фізич-ським ознакою, який викликає підозру на наявність атріовентрикулярного ритму, є брадикардія з частотою скорочень 40-60 в хвилину з правильним ритмом,
Розрізняють два основних типи атріовентрикулярного ритму:
А. Вузловий ритм з ретроградною хвилею Р '
Б. Вузловий ритм з атріовентрикулярною дисоціацією без ретроградної хвилі Р '
Вузловий ритм з ретроградною хвилею Р '(Ізольована або «чиста» форма атріовентрикулярного ритму)
Ця форма атріовентрикулярного ритму зустрічається порівняно рідко. Вона воз-ника при тривалому відмову синусового вузла або синоаурикулярной блокаді, поки до передсердь не досягнуть інші імпульси, крім проведених ретроградним шляхом вузлових, які активують передсердя. Хвиля Р 'негативна в другому, III і aVF відведеннях і позитивна в aVR відведенні. Її електрична вісь (ар) знаходить-ся між -60 і -90 °. Хвиля Р 'позитивна в I, aVL і лівих грудних відведеннях уз -Ve- Положення хвилі Р' щодо шлуночковогокомплексу залежить від місця ектопічного вогнища в атріовентрикулярної системі і (або) від стану антероград-ної і ретроградної атріовентрикулярної провідності. Хвиля Р 'може перебувати перед, на або за комплексом QRS. Інтервал Р'-R укорочений <0,12 секунды, а интервал R—Р' в пределах 0,10 и 0.20 секунды при условии, что нет замедленной атроивентрикулярной проводимости ретроградным или антероградным путем. Частота атровентрикулярного ритма чаще всего бывает между 40 и 60 ударов в минуту и редко между 30 и 40 в минуту. В большинстве случаев атриовентрикулярный ритм бывает правильным и редко колеба-ния его выше 0,04 секунды. При атриовентрикулярном ритме возбуждение желудочков происходит нормальным путем и поэтому желудочковые комплексы имеют нормальные форму и ширину или же отмечается незначительная деформация их. Желудочковые ком-плексы уширены и расщеплены, когда узловой ритм сочетается с предшествующей блока-дой ножек пучка Гиса или аберрантной желудочковой проводимостью. Такие деформиро-ванные комплексы QRS трудно отличают от комплексов идиовентрикулярного ритма.
Атріовентрикулярний ритм з негативною хвилею Р 'перед шлуночкових комплексом ( "верхній" вузловий ритм)
У наявності відмова сіноаурікулярного вузла або тривала сіноаурнкулярная блокада. Порушено-ня зароджується в атріовентрикулярної системі. Передсердя активи-ються "ретроградним шляхом і раніше шлуночків. Хвиля Р 'по-є зовсім близько перед шлуночкових комплексом (інтервал Р' -R менше 0,12 секунди). Вона отри-цательного в II, III, aVF і поклади-тельна в aVR, I і aVL відведеннях. в V1 і V2 хвиля Р 'двухфазовость з першої негативної фазою. Ритм правильний з частотою 52 удари на хвилину. Ширина і форма шлуночкового комплексу нормальні
Атріовентрикулярний ритм з хвилею Р 'на желудочковом комплексі ( "середній" уз-ловой ритм)
У наявності відмова синусового вузла або тривала синоаурикулярная блокада. Порушення зароджується в атріовентрикулярної системі і досягнень-Гаета одночасно як передсердь, так і шлуночків. Хвиля Р 'прихована в комплексі QRS. Її наявність можна довести за допомогою стравохідних і внутрішньосерцевих відведенні. Ритм правильний, частота його 48 в хвилину. Форма і ширина шлуночковогокомплексу нормальні
Атріовентрикулярний ритм з негативною хвилею Р ', розташованої після шлуночковогокомплексу ( "нижній" вузловий ритм)
У наявності відмова синусового вузла або тривала синоаурикулярная блокада. Порушення за-народжується в атріовентрикулярної системі. Порушення шлуночків настає раніше передсердь. Вол-ни Р 'розташовані безпосередньо за шлуночкових комплексом і на-закладаються на початок інтервалу ST. Вони негативні у II, III і aVF і позитивні в aVR, I і aVL відведеннях. Ритм правильний, частота його 56 в. хвилину. Форма і ширина шлуночковогокомплексу нормальні
Вузловий ритм з атріовентрикулярною дисоціацією без ретроградної хвилі Р '
Ця форма атріовентрикулярного ритму зустрічається набагато частіше і буде детально розглядатися в розділі про атріовентрикулярної дисоціації. Вузловий ритм з атріовентрикулярною дисоціацією без збудження передсердь ретроградним шляхом з'являється-ся при трьох станах:
1. Коли передсердя збуджуються синусовим імпульсом точно перед тим, як атріовентрикулярний імпульс досягне передсердь. Передсердя мають синусовий ритм, а шлуночки - вузловий. Синусовий передсердний і вузловий шлуночковий ритми незави-Сіми один від одного.
2. Коли в наявності повна атріовентрикулярна блокада з блокуванням ретроград-ним шляхом вузлових імпульсів. В такому випадку спостерігається також синусовий ритм перед-сердиться і вузловий ритм шлуночків, які не залежать одне від одного.
3. Коли в наявності мерехтіння або тріпотіння передсердь у поєднанні з високостепенной або повної атріовентрикулярної блокадою. В такому випадку ектопічний передсердний ритм незалежний від вузлового. Цей стан характерно для інтоксикації препаратами наперстянки.
Атріовентрикулярний ритм при повній атріовентрикулярній блокаді
Внаслідок блокування ретроградним шляхом вузлових імпульсів від-сутствуют ретроградні хвилі Р '. Передсердя скорочуються під впливом синусових імпульсів. Хвилі Р 'позитивні
Частота серцевих скорочень менше 40 ударів в хвилину.
Шлуночкові комплекси без зміни. Вони не залежать від скорочень шлуночків, що відбуваються під впливом вузлових імпульсів. Вузловий ритм правильний, частота його 38 в хвилину
Форма і ширина шлуночкових комплексів нормальні
Диференціальний діагноз. Без електрокардіограми зазвичай не можна відрізнити атріовентрикулярний ритм від синусової брадикардії. Слід мати на увазі, що атріовентрикулярний ритм може злегка почастішати після фізичних зусиль, емоцій або застосування атропіну, але зазвичай в набагато більш низького ступеня, ніж це властиво синусової брадикардії. Вузловий ритм з попередньої блокадою ніжок пучка Гіса або аберрантной провідністю важко відрізнити від идиовентрикулярного ритму. Зазвичай частота атріовентрикулярного ритму більше (40-60 в хвилину), ніж идиовентрикулярного (30-40 в хвилину). Аберрантние комплекси QRS нерідко нагадують нормальні шлуночкові комплекси верб більшості випадків мають форму блокади правої ніжки Пуч-ка Гіса. Частота шлуночкових скорочень при мерехтінні передсердь може бути мен-ше 60 в хвилину без наявності заміщує вузлового ритму. У таких випадках діяльність шлуночків вельми неправильна і сповільнена (брадиаритмия при мерехтінні передсердь). При атріовентрикулярній дисоціації, коли є синусовий ритм для передсердь та вузловий ритм для шлуночків, синусова хвилі Р можуть потрапити близько перед комплек-сом QRS, і тоді ритм матиме вигляд звичайної синусової брадикардії. Для ви-явища вузлового ритму в таких випадках мають значення короткі-менше 0,12 се-Кунда, інтервали Р-R.
На відміну від вузлового ритму, при лівому передсердям ритмі наявності позитивна хвиля Р 'у відведенні V1, що має форму «купола і списи», і негативна хвиля Р' в I і (або) V6 відведенні.
Вузлова тахікардія з різним ступенем блокади на виході (exit block) напоми-нает атріовентрикулярний заміщає ритм. Довгі інтервали R-R при вузловий тахікардії з блокадою на виході зазвичай кратні коротким інтервалам R-R.
Лікування вузлового ритму залежить від серцевої аритмії, що приводить до його возникнове-нию. Коли в наявності нетривалий вузловий ритм при синусової брадикардії, зазвичай немає потреби проводити лікування. Навпаки, вузловий ритм при повній атріовентрикулярній блокаді з гемодинамічнимипорушеннями і значною симптоматикою зви-но викликає необхідність застосування штучного водія ритму (електростімуля-тора). Основними лікарськими засобами при атріовентрикулярному ритмі явля-ються атропін, ізопреналін і орципреналін (алупент) в дозах, що застосовуються при синусової брадикардії. Якщо виникнення атріовентрикулярного ритму збігається з проведенням лікування препаратами наперстянки, хінідином, резерпіном, гуанетидином, ці ліки слід скасувати. Антиаритмічні засоби - хінідин, прокаїнамід, аймалин і бета-блокатори протипоказані. Лікування вузлового ритму при гіперкаліємії і (або) ацидозі слід проводити, призначаючи 1-3 ампули бікарбонату натрію (одна ампула містить 44,6 мекв) і 25% глюкози 250 мл з 20 ME інсуліну, для крапельного внутрішньовенного вливання протягом 30 хвилин і потім 1000 мол 10% глюкози крапельним шляхом внутрішньовенно протягом 6-8 годин.
Прогноз при атріовентрикулярному ритмі залежить від серцевої аритмії, ви-кликала поява цього ритму, від наявності або відсутності серцевого захворювання і від частоти шлуночкових скорочень. Прогноз дуже хороший у здорових осіб з синусовою брадикардією і нетривалими періодами атріовентрикулярного ритму. Прогноз серйозний, коли вузловий ритм є результатом повної атріовентрикулярної бло-Кади, при захворюваннях серця і серцевої недостатності. Вузловий ритм при Мерца-ванні передсердь з інтоксикацією препаратами наперстянки обумовлює серйозний прогноз. Чим нижче частота вузлового ритму, тим більша ймовірність виникнення син-Дром Морганьи-Едемса-Стокса і не піддається лікуванню ліками серцевої недостатності.