Лобова пазуха захищена товстим кортикальний шаром і більш стійка до перелому, ніж будь-яка інша кістка лицьового скелета (рис. 1). Переломи лобної пазухи складають всього 5-15% всіх переломів верхніх відділів лицьового скелета і найбільш часто пов'язані з автомобільними аваріями, спортивними подіями і нападами. Надзвичайні сили, потрібні для виникнення перелому передньої пластинки лобової пазухи, призводять до важких супутніх ушкоджень у 75% пацієнтів. Шістдесят шість відсотків пацієнтів мають супутні переломи кісток лицьового скелета. При важких наскрізних пошкодження летальність становить 25%. Ізольовані переломи передньої пластинки відбуваються приблизно в 33% цих пошкоджень. Комбіновані переломи передньої пластинки, задньої пластинки і носолобного кишені складають приблизно 67% пошкоджень лобової пазухи. Ізольовані травми задньої пластинки нечасті.
Мал. 1. Сила (в фунтах), необхідна для виникнення перелому різних кісток обличчя (з Nahum AM. The biomechanics of maxillofacial trauma. Clin Plast Surg 1975; 2: 63. З дозволу).
Для правильного лікування необхідна точна діагностика переломів лобової пазухи і пошкоджень носолобного кишені. Неправильне лікування може призвести до естетичної деформації, хронічного синуситу, пневмоцефалии, мукопіоцеле, менінгіту та абсцесу мозку. На жаль, лікування переломів лобової пазухи залишається однією з найбільш суперечливих областей травматології особи. Ускладнення можуть розвинутися через роки після пошкодження, а спостереження у віддаленому періоді часто утруднено.
В результаті, хірург може прекрасно володіти певною хірургічною технікою і мати мало ускладнень, про які стає відомо. Однак той же хірург може мати довгий список випадків, які лікувалися «де-небудь в іншому місці», які, в кінцевому рахунку, приводять до утворення мукоцелє. Хірург повинен проявити постійне завзятість і надавати особливого значення довгочасний нагляд після ушкоджень лобової пазухи.
Патофізіологія
Лобова пазуха вистелена псевдомногослойний, війчастим призматичним епітелієм. При пошкодженні слизова лобової пазухи має унікальну схильність до утворення мукоцелє. Мукоцеле збільшуються, роз'їдають кістка і можуть прогресувати в остеомієліт, менінгіт або абсцес мозку. При хірургічному лікуванні переломів облітерацією лобової пазухи, для ретельного видалення всіх залишків слизової потрібно використовувати алмазні бори. Перед репозицією слизову потрібно також видалити з усіх вільних кісткових фрагментів. Слизова оболонка, забута в отворі Breschet, може привести до утворення мукоцелє через роки. Необхідність в тривалому спостереженні не можна переоцінити.
діагностика
Після того як пацієнт стабілізовано, всі супутні пошкодження діагностовані і проведено їх лікування, потрібно виконати ретельне обстеження голови та шиї. Пацієнти з переломами лобової пазухи часто скаржаться на біль і набряк в області чола. Розриви в цій області потрібно обстежити в стерильних умовах, щоб оцінити цілісність передньої пластинки, задньої пластинки і твердої мозкової оболонки. Наскрізні пошкодження лобової пазухи мають важкий прогноз, при їх наявності показано негайне хірургічне втручання.
Вирішальним тестом на спинномозкову рідину є визначення Р2-трансферину. Наявність Р2-трансферину дуже характерно для спинномозкової рідини. Крім цього, Р2-трансферин виявляється тільки в рідини склоподібного тіла ока і перилимфе внутрішнього вуха.
рентгенографія
Осьова і вінцева комп'ютерна томографія з кроком 1,5 мм є золотим стандартом для діагностики переломів лобової пазухи. Осьові зображення точно показують місце і тяжкість перелому як передній, так і задньої стінки. Грубу оцінку цілісності твердої мозкової оболонки можна зробити за наявністю або відсутністю пневмоцефалии. Вінцеві зрізи дають детальне зображення дна лобової пазухи і даху очниці. На жаль, компактна анатомія носолобного кишені робить точну діагностику перелому в цій галузі важкої. Переломи по середньої лінії, що дають тріщину у напрямку до дна пазухи, для точної діагностики можуть зажадати хірургічного оголення.
Завдання лікування переломів лобової пазухи включають (в порядку зменшення важливості): захист вмісту черепа, запобігання ранніх і пізніх ускладнень, відновлення естетичного контуру лоба і повернення нормальної функції пазухи. Вирішити всі ці завдання вдається не завжди. Однак обов'язково відновлення «безпечної» пазухи. Після того як це зроблено, можна приступити до естетичного і функціональному відновленню. Конкретні лікувальні підходи включають спостереження, відкриту репозицію з внутрішньої фіксацією, облітерацію пазухи, екзентерацію пазухи (операція Riedel) і краніалізіцію пазухи.
Класифікація переломів
Переломи лобної пазухи можна класифікувати по анатомічній увазі, тяжкості пошкодження та наявності витоку спинномозкової рідини. Відповідне рішення щодо лікування можна прийняти, оцінивши п'ять анатомічних параметрів (табл. 1). У клінічній ситуації ці параметри найкраще запам'ятовувати, подумки пересуваючись по пазусі спереду назад. Параметри включають наявність:
(1) перелому передньої пластинки,
(2) перелому носолобного кишені,
(3) перелому задньої пластинки,
(4) розриву твердої мозкової оболонки (підтікання спинномозкової рідини) і
(5) ступінь зміщення / роздроблення.