Причини: падіння з висоти на п'яти або сильного удару по п'ятах знизу (наприклад, в результаті вибуху).
Ці переломи часто поєднуються з компресійними переломами тіл хребців. Під час падіння з висоти на ноги таранная кістка вдавлюється в тіло п'яткової зразок клина, сплющує і ламає її.
Розрізняють поперечні, поздовжні і горизонтальні внутрісуглобні і позасуглобні переломи п'яткової кістки. Вони можуть бути многооскольчатих, компресійними, можливі ізольовані переломи п'яткової бугра. Задній відділ п'яткової кістки під дією травмуючої сили і різкого скорочення триголовий м'язи гомілки піднімається догори, що призводить до сплощення поздовжнього склепіння стопи (рис. 1, 2).
Мал. 1. Варіанти переломів п'яткової кістки: а - клиновидний; б - осколковий компресійний
Мал. 2. Компресійний перелом п'яткової кістки
Ознаки. Виявляється розлитої набряк нижче гомілковостопного суглоба, поздовжній звід стопи сплощений, контури сухожилля згладжені, діаметр п'яти розширено, висота стопи зменшена. При натисканні визначається різка болючість, особливо інтенсивна при поперечному здавленні п'яти. Рентгенологічне дослідження при переломах п'яткової кістки необхідно проводити в трьох проекціях: пряма проекція гомілковостопного суглоба, бічна проекція, аксіальна проекція. На рентгенограмі в бічній проекції оцінюється кут Белер (рис. 3). У нормі лінія, що з'єднує найвищу точку переднього кута суглоба з вищою точкою його задньої суглобової поверхні, і лінія, що проходить уздовж поверхні tuber calcanei, утворюють кут від 140 до 160 °; відповідний суміжний кут дорівнює 20-40 °. При переломі п'яткової кістки цей кут зменшується, зникає або стає негативним. При осколкових переломах п'яткової кістки для уточнення положення зміщених фрагментів високоінформативними комп'ютерна томографія.
Мал. 3. Кут Белер в нормі (а) і при переломах п'яткової кістки (б)
Прогноз навіть при середньому ступені руйнування п'яткової кістки не завжди сприятливий. Особливо погіршується він при різкому зміщенні і недостатньо повному вправлении кісткових уламків під час репозиції. Дуже часто розвивається посттравматичний плоскостопість, а при внутрішньосуглобових переломах - посттравматичний артроз підтаранного суглоба.
Лікування. При ізольованих крайових переломах бугра п'яткової кістки і переломах п'яткової кістки без зміщення відламків після місцевого знеболювання накладають гіпсову пов'язку до колінного суглоба з ретельним моделюванням склепінь. Стопу встановлюють під кутом 95 °. Для ходьби прігіпсовивают «каблучок» або металеве «стремено». Ходьбу з опорою на ногу дозволяють через 7-10 днів.
Тривалість іммобілізації - 8-10 тижнів.
Працездатність відновлюється через 3-4 міс.
Лікування осколкових або компресійних переломів зі зміщенням кісткових уламків представляє великі труднощі. Репозицію виконують під внутрішньокісткової анестезією або наркозом. Кінцівка згинають в колінному суглобі до кута 90 °, стопу - до кута 100-120 °, а потім, створюючи протівовитяженіе за передній відділ стопи, виробляють витягування по осі п'яткової кістки. Цим усувають зміщення уламків п'яткової кістки по довжині. На закінчення витяжкою за п'ятковий бугор у подошвенную сторону усувають зміщення заднього відділу п'яткової кістки догори, ніж відновлюють поздовжній звід стопи. Бічні зміщення усувають стисненням п'яткової кістки з боків руками або апаратом.
Для здійснення більш потужного витягнення за відламки при репозиції через п'ятковий бугор проводять спицю, яку закріплюють в скобі, за останню і виробляють витягування.
Більш ефективна репозиція за допомогою двох спиць. Одну спицю для витягнення проводять через проксимальний уламок бугра п'яткової кістки, а для протівовитяженія - через дистальний уламок передньої частини п'яткової кістки на рівні задньої таранної поверхні (рис. 4). Для точного проведення спиці через потрібний уламок по рентгенограмі циркулем визначають відстань від місця введення спиці до внутрішньої кісточки і п'яткової горбка (чітко визначених пальпаторно кісткових орієнтирів). Потім від цих орієнтирів безпосередньо на стопі хворого циркулем проводять дві дуги (відповідно знайденим відстаням), на перетині яких і буде знаходитися точка введення спиці.
Мал. 4. Репозиція уламків п'яткової кістки за допомогою одномоментного скелетного витягування: а - початковий етап; б - завершальний етап; в - спосіб визначення місця введення спиці (з використанням рентгенограми)
При свіжих переломах репозицію виробляють одномоментно, при несвіжих - протягом 1-2 тижнів. із застосуванням апарату Ілізарова. Спочатку здійснюють дистракцію уламків по довжині п'яткової кістки, потім поступово відновлюють кут Белер, синхронно переміщуючи їх скобою по відповідних дуг зі збереженням (або посиленням) дистракционного зусилля. При цьому передня частина п'яткової кістки впирається в таранную кістка, а бугор зміщується в подошвенную сторону. Ступінь відновлення поздовжнього зводу стопи контролюють по рентгенограмі. Фіксацію відламків здійснюють пучком спиць (черезшкірно) і циркулярної гіпсової пов'язкою. Після репозиції накладають лонгетно-циркулярну пов'язку до середньої третини стегна. При кінцівки, зігнутої в колінному і гомілковостопному суглобах під кутом 110-115 °, особливу увагу приділяють моделюванню пов'язки для формування зводу стопи.
Тривалість іммобілізації 3-4 міс, при цьому через 1 + 1/2 -2 міс. пов'язку вкорочують до колінного суглоба або замінюють.
При безуспішності закритої репозиції застосовують відкриту репозицію уламків з використанням спеціальних реконструктивних пластин і шурупів, дефекти заповнюють кістковими трансплантатами. Основними завданнями операції є зведення і приведення п'яткової бугра, а також відновлення суглобової фасетки підтаранного суглоба. Гіпсову пов'язку накладають до середини стегна на термін до 3-4 міс.
Працездатність відновлюється через 5-6 міс.
При відривному переломі верхньої відділу п'яткової бугра у вигляді «качиного дзьоба» застосовують одномоментну репозицію і накладення гіпсової пов'язки на термін до 6 тижнів. (Згинання в колінному суглобі до 100 ° і підошовне згинання стопи до 115 °). Якщо одномоментна репозиція виявиться неспроможною, то виробляють відкриту репозицію і фіксацію кісткового фрагмента пластиною, металевими шурупами (рис. 5). Іммобілізація така ж, як і при закритій репозиції.
Мал. 5. Остеосинтез при переломах п'яткової кістки: а - використання пластини на пластиковому муляжі; б - моделювання пластини по контурах під час операції; в - остаточний вигляд після фіксації відламків
Після зняття гіпсової пов'язки незалежно від застосовуваних методів лікування проводять відновне лікування з використанням фізіотерапевтичних процедур, ЛФК та масажу. Для попередження посттравматичного плоскостопості обов'язково призначають носіння ортопедичного устілки-супінатора.
В даний час для лікування складних переломів п'яткової кістки (особливо застарілих) або відкритих ушкоджень застосовують компресійно-дист-ракціонний метод за допомогою апарату Ілізарова. Під внутрішньокісткової анестезією проводять три спиці у фронтальній площині: 1-ю - через п'ятковий бугор, 2-ю - через кубовидную і передній відділ п'яткової кістки, 3-ю - через діафіз плеснових кісток. Накладають апарат з двох півкілець і кільця. Переміщаючи назад півкільце з спицею в області п'яткової бугра, усувають зміщення уламків по довжині п'яткової кістки, а натягом цієї спиці, зігнутої в подошвенную сторону, відновлюють склепіння стопи. Натягом спиці, проведеної через область Передплесно, закінчують формування поздовжнього подошвенного зводу стопи. Неусунення зміщення при одномоментної репозиції в процесі лікування коригують за допомогою мікродістракціі. Терміни фіксації стопи в апараті - 2 1/2 -3 міс.
Ускладнення: посттравматичний плоскостопість, больовий і нейродистрофічий синдроми.
Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов