Перший досвід лапароскопічного ушивання перфоративної виразки
Перфорація виразки шлунка і дванадцятипалої кишки є грізним ускладненням, які вимагають невідкладного хірургічного втручань. Запропоновано різні методи ушивання перфоративного виразок. Серед них особливе місце займає лапароскопічний метод ушивання [3,4]. Вперше лапароскопічне ушивання проривної виразки передньої стінки дванадцятипалої кишки справили Nathanson і співавт. [9]. Різними авто-рами пропонувалися як просте ушивання перфоративного отвору, так і тампонада пасмом сальника, круглої зв'язкою, фібріновим клеєм [5, 6, 7, 8]. Після експериментальних досліджень запропонована в клінічну практи-ку фібрин-колагенова пластина Тахакомб (Нікомед, Норвегія) [1,2]. Лапароскопічно були проведені також малонадійні і сумнівні оперативні втручання, як переклад перфоративного отвори в гастростому або санація і просте дренування черевної порожнини без маніпуляцій на виразці [3].
Представляємо наш перший досвід ушивання перфоративного виразок дванадцятипалої кишки.
Хворий був екстрено оперований за життєвими показаннями під ендотрахеальним наркозом. В області пупка методом Хассон проведено 10 мм троакар, через який проведено 450 лапароскоп, оглянута черевна порожнина, виявлені перфоративное отвір на передній стінці цибулини ДПК, дифузний загальний серозно-фібринозний перитоніт, желч в подпеченочной області. У правому підребер'ї проведено 10мм троакар, через який проведено віялоподібні ретрактор, піднятий край печінки для кращої візуалізації області перфорації. Проведенн два 5мм троакара нижче ретрактора на 5 см і по середній лінії на середині між мечовиднимвідростком і пупком. На 2 см нижче ретрактора зроблений розріз, через який проведена колючий атравматична голка довжиною 36,4мм з монофіламентной розсмоктується ниткою "Капрофіл". На 2 см проксимальніше (медиальнее) виразки голка проведена в порожнину ДПК (вкол) і виведена через перфоративное отвір, голка проведена через вільний край біль-шого сальника (взята невелика порція сальника, зручна для тампонади отвори), назад проведена в перфоративное отвір і викол вироб-веден на відстані 5мм від місця вкола. При підтягуванні ниток сальник затампонованих перфоративное отвір, нитка була зав'язана шістьма вузлами. Тієї ж голкою накладено шов на краю виразки, яким взято тампони-рова виразку сальник. При зав'язуванні нитка одночасно і зближує краю виразки, і фіксує сальник в перфоративного отворі. Черевна порожнина санірувана, промита розчинамиантисептиків, підведені 4 дренажу в підпечінкову область, малий таз, поддіафрагмальние області. Тривалість операції склав 90 хвилин. Проведено назогастральний зонд. В післяопераційному періоді хворий отримував антибіотики, інфузійну терапію, "Квамател" 20мг 2 рази на день протягом 5 днів, після чого - капсули "Омепразол" 20 мг 2 рази на день. Післяопераційний період протікав гладко. Дренажі видалені на 3-4-ие добу. Рани зажили первинним натягом. Функція кишечника відновилася на 3-ие добу. Назогаст-ральний зонд видалений на 3-ие добу. Рентгенконтрастное дослідження на 8-ие добу після операції затримки контрасту в шлунку не виявило, виявлена деформація цибулини ДПК.
Вищевикладений випадок показав, що проведення лапароскопа в області пупка дозволяє краще візуалізувати черевну порожнину, проте створює певні труднощі при накладенні швів на стінку цибулини ДПК: напрямок лапароскопа і напрямок проведення голки Не є 900. З метою кращої візуалізації області маніпуляції і зручності накладення швів в наступному випадку ми застосували інше розташування троакаров.
Хворий був екстрено оперований за життєвими показаннями під ендотрахеальним наркозом. На 5 см правіше і вище пупка методом Хассон проведено 10 мм троакар, через який проведено 450 лапароскоп, оглянута черевна порожнина, виявлені перфоративное отвір на передній стінці цибулини ДПК, дифузний загальний серозно-фібринозний перитоніт, желч в подпеченочной області. У правому підребер'ї проведено 10мм троакар, через який проведено віялоподібні ретрактор, піднятий край печінки для кращої візуалізації області перфорації. Проведено два 5мм троакара нижче ретрактора на 3 см і по середній лінії на середині між мечовиднимвідростком і пупком. На 3 см вище троакара лапароскопа зроблений розріз, через який проведена колючий атравматична голка довжиною 36,4мм з монофіламентной розсмоктується ниткою "Капрофіл". На 2 см проксимальніше (медиальнее) виразки проведений вкол, голка проведена в порожнину ДПК і виведена через перфоративное отвір, голка проведена через вільний край великого сальника (взята невелика порція сальника, зручна для тампонади отвори), назад проведена в перфоративное отвір і викол проведений на відстані 5мм від місця вкола. При підтягуванні ниток сальник затампонованих перфоративное отвір, нитка була зав'язана шістьма вузлами. Тієї ж голкою накладено шов на краю виразки, яким взято тампонувати виразку сальник. При зав'язуванні нитка одночасно і зближує краю виразки, і фіксує сальник в перфоративного отворі. Черевна порожнина санірувана, промита розчинамиантисептиків, підведені 4 дренажу в підпечінкову область, малий таз, поддіафрагмальние області. Тривалість операції склав 85 хвилин. Проведено назогастральний зонд. В післяопераційному періоді хворий отримував антибіотики, інфузійну терапію, "Квамател" 20мг 2 рази на день протягом 5 днів, після чого - капсули "Омепразол" 20 мг 2 рази на день. Післяопераційний період протікав гладко. Дренажі видалені на 3-4 добу. Рани зажили первинним натягом. Функція кишечника відновилася на 3-ие добу. Рентгенконтрастное дослідження на 8-ие добу після операції затримки контрасту в шлунку не виявило, виявлена деформація цибулини ДПК.
Таким чином, в обох випадках лапароскопічний метод забезпечив як надійне закриття перфоративного отвору, так і адекватну санацію черевної порожнини.