С.І. Костюченко, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м Київ
Зазвичай при лікуванні проблемної поведінки у осіб з деменцією вдаються до фармакологічних засобів, проте їх використання в даній групі пацієнтів викликає стурбованість у зв'язку з тим, що вони не завжди достатньо ефективні, а можливі побічні явища можуть завдати шкоди хворому. Саме тому нефармакологические підходи до ведення ППСД є важливим завданням для клінічної практики [6, 7]. Прості психологічні інтервенції полягають в максимально персоналізованої і структурованої роботі співробітників лікувального відділення, наприклад, щодня протягом 20-30 хвилин проводиться оцінка потреб кожного пацієнта персоналом, залученим в надання допомоги і догляду, що дозволяє розробляти план лікувальних і профілактичних заходів на індивідуальній основі [7 ].
Ефективність використання типових антипсихотиків для лікування ППСД перевірялася в декількох невеликих контрольованих випробуваннях. Терапевтичний відповідь (який зазвичай визначається як зниження на 30% балів за оцінними шкалами) при порівнянні з плацебо був помірним (59 проти 41%). Найбільш вивченим препаратом був галоперидол. Значущим був вплив цього препарату на агресію і, в меншій мірі, на ажитацію і психоз [17]. Унаслідок ризику серйозних побічних ефектів (паркінсонізм, дистонія, погіршення пізнавальних функцій, аритмії), препарати цієї групи практично не використовуються. Суперечливим є застосування галоперидолу в схемах лікування агресії і психозу [9].
Атипові антипсихотики більш інтенсивно вивчалися в рандомізованих контрольованих дослідженнях (РСІ). Кращі докази відносяться до застосування рисперидону для терапії ажитації і агресії. У п'яти РСІ рисперидон значимо перевершував плацебо, найбільший ефект відзначався при використанні дози 2 мг / добу протягом 12 тижнів спостереження [18]. Схожа з рисперидоном ефективність була виявлена при застосуванні арипіпразолу і оланзапина, була відсутня при прийомі кветіапіну [18-20].
Ефективність більшості атипових антипсихотиків вивчалася при лікуванні ППСД в короткочасних випробуваннях у пацієнтів з хворобою Альцгеймера. У дослідженні CATIE тривале використання (більше 6 місяців) не показало переваги даних препаратів над плацебо [21].
Згідно з результатами досліджень ефективності атипових антипсихотики для лікування ППСД, дані препарати, зокрема рисперидон, мають переконливими доказами ефективності для фармакологічного лікування агресії, психозу і ажитації, причому доказова база рисперидону є найбільшою. Рисперидон - єдиний антипсихотик, ліцензований для короткочасної (не більше 6 тижнів) терапії агресії, якщо фізична агресія представляє істотний ризик або підвищений дискомфорт для оточуючих, а спроби нефармкологіческого контролю цього стану виявилися неефективними [7]. Цьому рішенню передували результати чотирьох РСІ, в яких рисперидон порівнювався з плацебо, і кілька метааналізу досліджень ефективності рисперидону в осіб з деменцією, переважно при хвороби Альцгеймера. У дозах 1 або 2 мг рисперидон значимо перевершував плацебо в поліпшенні показників за шкалою поведінкової патології і шкалою оцінки ажитації Cohen-Mansfield, крім цього, у пацієнтів спостерігалося поліпшення за шкалою загального клінічного враження [23, 24]. В одному з метааналізу зазначалося, що користь застосування рисперидону була вище при більш важкому психотичних симптомів і ажитації. Найбільш частими побічними ефектами були седація і екстрапірамідних симптомів, проте впродовж випробувань (до 12 тижнів) у пацієнтів не виявлено ортостатичнагіпотензія і погіршення когнітивних функцій, тобто рисперидон в низьких дозах мав кращим співвідношенням користі / ризику при лікуванні ППСД [24, 25] .
Інші фармакологічні препарати
У РСІ, в яких вивчали припинення прийому інгібіторів холінестерази, було показано невелике, але значуще перевагу над плацебо донепезилу у впливі на ППСД при тривалої терапії хвороби Альцгеймера, тобто препарат не впливав на гостре лікування ажитації і агресії, але значимо знижував частоту ППСД у тих пацієнтів, які приймали його більше 3 місяців [26-28].
Про позитивний вплив на ППСД повідомлялося в декількох РСІ і метааналізах досліджень ефективності мемантину при лікуванні хвороби Альцгеймера протягом 3-6 місяців, проте відсутні випробування, в яких застосовували виключно для лікування ППСД [7, 29-32].
У двох РСІ була показана ефективність і потенційна користь внаслідок короткочасного (менше 6 тижнів) прийому карбамазепіну при терапії ажитації і агресії в осіб з хворобою Альцгеймера, також відзначалася добра переносимість препарату [33-35]. Інші антиконвульсанти не продемонстрували ефективність в лікуванні ППСД [36].
Були спроби застосовувати інші фармакологічні засоби для лікування ППСД, наприклад, при наявності маячних ідей у пацієнтів з деменцією призначали агонист мускаринових рецепторів ксаномелін [37]. Передбачувана роль a-адреноблокатори в походженні ажитації і депресії при хворобі Альцгеймера послужила приводом для вивчення блокатора a-адреноблокатори празозину для лікування ППСД [38, 39]. Результати цих досліджень хоча і є обнадійливими, про їх використання поки говорити передчасно, однак вони можуть вказувати на нові напрямки пошуку ефективних фармакологічних засобів для терапії ППСД [7].
Доступні на сьогоднішній день докази свідчать про те, що для успішного лікування ППСД важливими факторами є всебічна оцінка і ретельне спостереження за пацієнтом, а також індивідуальний підхід при розробці плану заходів щодо догляду і терапії, де значна роль належить підготовленим і навченому персоналу. До призначення фармакологічного лікування ППСД слід вдаватися в тих випадках, коли ці симптоми спонтанно не дозволяються, а агресія і ажитація представляють ризик і дистрес для пацієнта і оточуючих. Єдиним препаратом, який ліцензований для лікування ППСД, є рисперидон. Однак тривале використання атипових антипсихотичних засобів вимагає регулярного перегляду лікування і моніторингу пацієнтів.
Альтернативою застосування атипових антипсихотики у випадках непереносимості або відсутності ефекту можуть бути карбамазепін і мемантін, хоча докази їх ефективності представляються більш слабкими.
Повний список літератури, що включає 39 пунктів, знаходиться в редак